Al igual que ocurre con otras muchas guías de práctica clínica, la Guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas de 2012 nos ofrece un repaso de los tratamientos farmacológicos poco crítico y nada clarificador en relación con el posicionamiento terapéutico de los diferentes medicamentos.
Esta guía compara el riesgo de fractura a los 10 años para mujeres con osteoporosis y fractura previa en los diferentes países europeos. Resulta interesante comprobar que España figura como el país en donde el riesgo es menor. También son de interés los datos sobre la facilidad de acceso a la densitometría (DXA) por países, en donde estamos por debajo del umbral recomendado. En función de la accesibilidad a esta prueba complementaria, la guía indica una manera de proceder diferente. En lo que respecta al tratamiento farmacológico, las recomendaciones de la guía se pueden resumir en: 1) tratar con fármacos directamente si hay riesgo alto de fracturas (según la edad de la paciente y otros factores clínicos), 2) no tratar ni realizar una DXA si el riesgo es bajo y 3) valorar la instauración del tratamiento farmacológico en función del resultado de densidad mineral ósea (DMO), si se tiene acceso a la DXA, en caso de riesgo intermedio.
Sin entrar a analizarla en más detalle, esta guía y sus referencias a la accesibilidad a la DXA nos recuerdan a una comunicación presentada al 17 Congreso de la SEFAP de 2012 titulada Acceso a densitometría ósea en AP y variación en el consumo de medicamentos frente a la osteoporosis. Como indica su título, en este estudio de intervención «antes-después» realizado en el Área de Salud de Ibiza-Formentera se valoró la diferencia en la prescripción de fármacos para la osteoporosis “antes” (enero-abril 2011) y “después” (enero-abril 2012) de facilitar el acceso directo a la petición de DXA por parte de los médicos de atención primaria en mayo de 2011. A esta mayor accesibilidad a la prueba complementaria, se sumó una actividad formativa en cada centro de salud sobre los criterios clínicos y de edad para solicitar la DXA, las recomendaciones de una guía local sobre el tratamiento de la osteoporosis primaria postmenopáusica y las últimas novedades sobre la seguridad de los fármacos para la osteoporosis, incidiendo en la necesidad de revaluación del tratamiento a los 5 años en pacientes tratados con bisfosfonatos. Esta intervención formativa consistió en una sesión grupal impartida conjuntamente por una farmacéutica de atención primaria y una médica de familia. El análisis de los resultados resulta muy interesante:
- Entre ambos periodos se produjo una sensible disminución de la prescripción de fármacos para la osteoporosis en el área de salud de Ibiza-Formentera en relación al resto de las áreas de Baleares, medida tanto en dosis diarias definidas (-19,6% vs. -9,80%; p=0,012) como en gasto (-36,2% vs. -16,24%; p<0,001).
- Del total de densitometrías solicitadas desde atención primaria de Ibiza-Formentera, el 83% se ajustaban a los criterios recomendados. El 64% se solicitaron en pacientes con tratamiento farmacológico ya instaurado previamente, y sólo en el 12% de estos casos el resultado obtenido fue coincidente con los criterios diagnósticos de osteoporosis.
La disminución del consumo de fármacos para la osteoporosis parecía estar relacionada exclusivamente con la mayor facilidad de acceso a la DXA desde atención primaria. Pero analizando los datos con mayor profundidad, se puede observar que también es debida al efecto de la intervención formativa: entre los dos periodos de estudio se redujo en 287 el número de pacientes en tratamiento farmacológico con estos fármacos, sin embargo sólo se solicitaron 125 DXA.
Es fácil intuir que si el acceso a la densitometría es «difícil», los casos de riesgo intermedio de fractura (en función de la edad y de factores clínicos) con frecuencia se tratarán directamente con fármacos. Los pacientes en esta horquilla de riesgo intermedio serían los principales beneficiarios de un acceso «más fácil» a la prueba complementaria, así como aquellos de este grupo con un tratamiento ya instaurado y en los que se quiere revaluar su indicación.
Los beneficios de este tipo de intervenciones son incuestionables si se siguen mayoritariamente, como en este caso, unos criterios claros para la solicitud de la DXA y van acompañadas de una formación adecuada a los profesionales. Además de aumentar la capacidad de resolución de los médicos de atención primaria, de minimizar los riesgos de tratamientos innecesarios y de reducir el etiquetado de personas sanas como enfermas, la disminución de costes también es digna de tener en cuenta. En el Área de Salud de Ibiza-Formentera el tratamiento con medicamentos para la osteoporosis costó de media 71,70 € por persona durante los cuatro meses del segundo periodo de estudio. La cifra se elevaría a 1.075,45 € si se tratase a una persona durante cinco años. ¿Cuánto cuesta una densitometría? considerando que puede estar entre los 30-40 € de nuestro entorno en 2005 o los 98 $ en los EE.UU. en 2010, bastante menos que un tratamiento prematuramente indicado.
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Entrada elaborada por Rafael Torres García
