Suplementos de vitamina D en España: ¿una asignatura pendiente?

La vitamina D “para los huesos”, al igual que el calcio, tiene un largo recorrido de estudios, al margen de los procedimientos de autorización como medicamento. No obstante, en los últimos años han despertado gran interés los efectos extraóseos o “atípicos” de la vitamina D que, en caso de que se demostrasen sus beneficios, la identificarían como el producto de la fotosíntesis humana imprescindible para la regulación orgánica de funciones básicas. En paralelo, se vienen realizando esfuerzos para determinar cuál es el estatus de vitamina D óptimo para el mantenimiento del estado de salud global de los individuos.

A diferencia del calcio, las fuentes de vitamina D no son estrictamente dietéticas, lo que añade dificultad para la determinación de su suficiencia, y por tanto, para la cuantificación de sus necesidades extras por vía oral.

¿Cómo se establecen las necesidades de vitamina D? ¿Y las dosis de suplementos?

Recordemos: la vitamina D se obtiene fundamentalmente por síntesis cutánea mediante estimulación solar (80-90%) o por dieta (el resto). Influyen en su disponibilidad, por tanto, la raza, el fototipo cutáneo, la obesidad, el lugar de residencia (paralelo terrestre), la contaminación ambiental, la estación del año, las actividades al aire libre y la disponibilidad dietética. Aunque tradicionalmente las necesidades se han definido, como para el calcio, mediante la Ingesta Dietética de Referencia, actualmente se establecen en función de los niveles sanguíneos del metabolito más estable, el 25-hidroxicolecalciferol o calcidiol (25OHD). Las fronteras entre los niveles sanguíneos de deficiencia / suficiencia / idoneidad, definidas a partir de datos epidemiológicos, son objeto de apasionadas discusiones entre sociedades científicas, especialmente las consideraciones de suficiencia. En tanto se soluciona definitivamente el dilema, se muestran a continuación los datos más consensuados (dosis para adultos).

Cuando hablamos de suplementos, nos referimos siempre a sustancias de administración oral. No existe una relación estrictamente lineal entre dosis orales administradas y el incremento de niveles plasmáticos. Para calcular las dosis orales a administrar existen fórmulas más o menos complicadas que, para un individuo concreto, permitirían calcular la dosis en función del nivel plasmático de partida y el grado de exposición solar. De forma simplificada, se considera que por cada 100 UI/día de colecalciferol se consigue aproximadamente un incremento de 1 ng/mL en los niveles plasmáticos de 25OHD.

En mujeres con osteoporosis y alto riesgo de fractura cuyo estatus de vitamina D sea subóptimo, parece que son necesarios un mínimo de 800 UI/día de suplemento, aunque un estudio español ha encontrado que, con esta dosis, un alto porcentaje de mujeres no alcanza niveles de suficiencia.

¿Es preciso calcular niveles de vitamina D en todas las personas para determinar la necesidad de suplementos?

A pesar de que se ha puesto de moda, se considera que no, aunque puede ser aconsejable para personas especialmente propensas a presentar niveles bajos de vitamina D, para descartar su déficit y/o en su caso proponer las opciones de suplementación:

• Osteoporosis.
• Enfermedad hepática y renal crónica.
• Enfermedades que cursan con malabsorción (fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía bariátrica, radioterapia…).
• Hiperparatiroidismo.
• Sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis.
• Linfomas.
• Piel morena o negra y latitud alta.
• Embarazo y lactancia.
• Determinados tratamientos farmacológicos como anticomiciales, glucocorticoides, antifúngicos y retrovirales.
• Personas de edad avanzada sin actividades en el exterior de su domicilio.
• Obesidad.

Pero… ¿cuándo debemos considerar la toma de suplementos?

Parece ineludible en el caso de deficiencia o niveles subóptimos. En personas que no tomen el sol y que tengan condicionantes que hagan presuponer un alto riesgo de deficiencia, tal vez también sea necesario suplementar para mantener los niveles de 25OHD, al menos en invierno.

¿Cómo tomamos los suplementos de vitamina D?

Preferiblemente vehiculizados en medio oleoso y con comidas, para garantizar la secreción biliar que se requiere para su absorción. Por ello parece desaconsejable la administración en formas farmacéuticas asociadas con ácido alendrónico, que tienen como condicionante la administración en ayuno, lo que puede comprometer el aprovechamiento apropiado de la vitamina D. De hecho, en el ensayo clínico de la asociación de alendronato con colecalciferol, parcialmente abierto y con permisividad en la toma de suplementos extras de hasta 1.000 UI/día y de exposición solar, sólo el 36% de mujeres postmenopáusicas superaron los niveles de 25OHD de 30 ng/mL, partiendo de una media de 22 ng/mL.

Respecto a los regímenes de administración pueden ser diarios o en dosis acumuladas. Se han propuesto y estudiado una gran variedad de posologías, sin que se haya determinado la más apropiada, y ni siquiera está claro que las dosis acumuladas sean equivalentes al múltiplo de las correspondientes dosis diarias (¿7 dosis de 800UI/día = 1 dosis de 5.800 UI/semana?).

Por aproximación a las condiciones de los aportes naturales y para facilitar el cumplimiento, también se han ensayado dosis acumuladas trimestrales, cuatrimestrales, etc. aunque tienen más riesgo de intoxicación si existen errores o malentendidos. Las dosis anuales no se recomiendan.

Puesto que el calcio debe tomarse preferentemente en dosis divididas, tampoco encajan las condiciones ideales de administración entre ambos. Además, pese a lo que a veces se cree, no es la vitamina D administrada conjuntamente con el calcio la que favorece la absorción de este último, sino que es la vitamina D activa (el 1,25 hidroxiderivado, que ya está a disposición del organismo tras transformación hepática y renal).

El colecalciferol o vitamina D3 es el compuesto de mejor relación beneficio/riesgo. El calcifediol (Hidroferol®) es un medicamento poco difundido (disponible sólo en España y en algunos países latinoamericanos) del que tenemos escasa información de estudios clínicos, tal vez precisamente por esa circunstancia.

Con estas condiciones (fundamentalmente por la vehiculización oleosa) existen pocas opciones financiadas para una suplementación adecuada con vitamina D en el mercado español.

¿Existen pruebas científicas del beneficio de uso de suplementos de vitamina D?

Es imposible contestar brevemente ya que existen muchas patologías que se han relacionado con niveles bajos de vitamina D.

¿Quiere ésto decir que administrar suplementos influye favorablemente en la evolución de estas enfermedades?

Los estudios son complejos de realizar por el control de dosis y los factores de confusión. De momento parece que los datos son desalentadores, aunque faltan estudios de calidad.

¿Existen riesgos de salud por la toma de suplementos de vitamina D?

Parece que unos suplementos tienen más riesgo que otros: como ya hemos dicho, colecalciferol es el que presenta mejor relación beneficio/riesgo y se desaconseja la toma de metabolitos o derivados (calcitriol, calcidiol, alfa-calcidol) en sujetos sin indicaciones específicas por otras patologías.

Dada su liposolubilidad, las dosis excesivas de vitamina D pueden ocasionar intoxicaciones, que se manifiestan por nefrotoxicidad e hipercalcemia. Una revisión de dosis máximas avala la confianza del uso de dosis hasta 10.000 UI/día sin riesgo, y el USA Institute of Medicine considera que el nivel máximo de ingesta debe situarse en 4.000 UI/día.

La pregunta del millón: ¿es necesario el uso de suplementos de vitamina D en población española?

A tenor de los datos epidemiológicos de los que disponemos, y contrariamente a lo que ocurre con el calcio, las ingestas que se conocen en población española son insuficientes o muy justas y existen altas prevalencias de insuficiencia en distintos grupos de población…. a pesar de ser un país con “seguro de sol”. Parece una asignatura pendiente en nuestro país que los clínicos conozcan en profundidad los sectores de población que pueden estar afectados de una carencia vitamínica tan básica. También parece razonable, aunque no existan pruebas consistentes, que se aborden correctamente los procedimientos de repleción y mantenimiento de niveles, si es posible con vitamina D administrada como monofármaco y adaptándola a las necesidades y posibilidades de cumplimiento de cada individuo.

Aquí puedes leer más: https://epanoramix.wordpress.com/2013/12/03/vitamina-d-que-hay-de-nuevo/

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Entrada elaborada por Ana Isabel Rigueira García