Uso de rifaximina durante una semana al mes a largo plazo en pacientes con diverticulosis no complicada. ¿Qué evidencia sustenta esta práctica?

En nuestro Distrito de Atención Primaria vemos con frecuencia a pacientes provenientes de Atención Especializada con la recomendación de uso de rifaximina en diverticulosis sintomática no complicada con una pauta de 400 mg 2 veces al día administrados oralmente de forma cíclica a razón de 7 días consecutivos cada mes. En esta entrada trataremos de analizar qué evidencia sustenta dicha práctica y si ésta se ajusta a lo recogido en la ficha técnica del medicamento.

La diverticulosis (presencia de divertículos en el colon) es una patología frecuente a  medida  que  aumenta  la  edad.  Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar sintomatología como diarrea y dolor abdominal; se postula que una dieta rica en fibra puede mejorar el cuadro clínico. En caso de que se produzca una infección de los divertículos se habla de diverticulitis, que puede complicarse con abscesos, perforación, peritonitis, fístulas intestinales o hemorragia. Así, en diverticulitis aguda estaría indicado el uso de rifaximina, tal y como aparece en su ficha técnica. Sin embargo, no aparece nada sobre su uso en prevención de la misma en pacientes con diverticulosis. Además, se aconseja no superar una semana de tratamiento, pero no encontramos información sobre su uso a largo plazo y de forma cíclica. En lo que concierne a su perfil de seguridad, se informa de que debido a su nula absorción a nivel gastrointestinal, no se han comunicado casos de sobredosis con rifaximina.

Ya hemos visto que este uso de la rifaximina no parece corresponderse con lo reflejado en su ficha técnica. ¿Entonces, qué evidencia sustenta entonces la recomendación de su uso de forma cíclica y a largo plazo en enfermedad diverticular de colon no complicada? Básicamente, se trata de los 5 estudios que se detallan a continuación, en los que la pauta de rifaximina empleada fue la que analizamos en esta entrada (400 mg 2 veces al día administrados oralmente de forma cíclica a razón de 7 días consecutivos cada mes):

• Papi y col. (1992) Rifaximina junto con glucomanano vs. glucomanano solo durante 12 meses (217 pacientes).
• Latella y col. (2003) Rifaximina junto con glucomanano vs. glucomanano solo durante 12 meses (968 pacientes).
• Papi y col. (1995) Rifaximina junto con glucomanano vs. glucomanano + placebo durante 12 meses (168 pacientes).
• Colecchia y col. (2007) Rifaximina junto con dieta rica en fibra vs. dieta rica en fibra  durante 24 meses (307 pacientes).
• D’Incà y col. (2007) Rifaximina junto con salvado de trigo vs. salvado de trigo + placebo durante 14 días.

En 2011, se publicó un metaanálisis que se propuso evaluar la eficacia a largo plazo de la administración de rifaximina junto con un suplemento de fibra frente al suplemento solo sobre los síntomas y complicaciones en pacientes con enfermedad diverticular sintomática no complicada. Para ello se analizaron 4 de los 5 estudios anteriores (se excluyó el quinto por su diseño cruzado), con un total de 1660 pacientes.

El resultado del metaanálisis, según los autores, confirma que la administración cíclica de rifaximina consigue un alivio de los síntomas en un porcentaje mayor de los pacientes con enfermedad diverticular no complicada en comparación con los controles. Así, tras 12 meses de seguimiento, el 64,0% (tasa combinada: IC95 31,4–38,6) de los pacientes tratados con rifaximina + fibra estaban libres de síntomas, en comparación con el 34,9% (IC95 60,9–67,0) de los pacientes que sólo recibieron fibra. El resultado global de alivio de los síntomas fue favorable a rifaximina (29%; IC95 24,5-33,6; P<0.0001) con un NNT de 3. En lo que concierne a la reducción de complicaciones, los autores afirman que al año, un 1,5% de los pacientes tratados con rifaximina más fibra desarrollaron complicaciones frente al 3,2% de los pacientes tratados sólo con fibra. Sin embargo, esta diferencia fue estadística pero no clínicamente significativa (-1,7%; NNT 59).

Los autores, sin embargo, reconocen las limitaciones de este metaanálisis, fundamentalmente por la calidad de los estudios incluidos (sólo uno de los estudios era doble ciego), que puede conducir a una sobreestimación del efecto del tratamiento con rifaximina. El uso de un placebo en el grupo control y su enmascaramiento sólo se garantizó en uno de los estudios.  Asimismo llama la atención la falta de heterogeneidad entre los resultados de los estudios incluidos, aunque se explica por su reducido número (4), lo que además lleva a los autores a sospechar de la existencia de sesgos de publicación.

Es importante tener en cuenta que toda la evidencia que sustenta las diversas recomendaciones de esta práctica surge de los 5 estudios expuestos anteriormente. Asimismo, tampoco debemos perder de vista que al analizar los resultados de 2 de ellos (Papi y col. (1995) y Latella y col. (2003))  vemos como el tratamiento combinado de rifaximina con glucomanano consiguió una mayor reducción de la sintomatología global al final del periodo de estudio medida como un indicador global, aunque no se apreciaron diferencias en la gravedad de la diarrea, tenesmo o dolor abdominal.
Como comentario final, diremos que, en nuestra opinión, el uso cíclico de este medicamento en pacientes con enfermedad diverticular no complicada, además de estar sostenido por una débil evidencia, podría considerarse un uso fuera de indicación (no recogido en Ficha Técnica), ya que el único autorizado sería el tratamiento de las diverticulitis agudas durante 7 días hasta la desaparición de los síntomas, y como tal debería estar sometido a las condiciones recogidas en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales y a la normativa correspondiente a nivel autonómico.

Entrada elaborada por Rafael Páez Valle. Farmacéutico de Atención Primaria

El autor trabaja actualmente en el Distrito Sanitario Costa del Sol (Málaga). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.