El tema de la deprescripción ha sido tratado en varias ocasiones en este Blog; en concreto, hemos tratado las principales barreras que afectan a este proceso, entre ellas, algunas como la dificultad que presenta, en la práctica clínica real, interrumpir a un paciente un medicamento con el que lleva meses o años en tratamiento.
Dentro de esas barreras relacionadas con el prescriptor, está la falta de confianza a la hora de retirar un medicamento bien por la incertidumbre sobre sus consecuencias o bien por tratarse de tratamientos instaurados por otro profesional, de ahí que la existencia de guías o herramientas de deprescripción basadas en la evidencia podría ayudar a superar esta barrera.
Recientemente, un grupo de autores españoles ha validado y publicado unos criterios aplicables a la población mayor con multimorbilidad: los criterios LESS-CHRON (List of Evidence-baSed depreScribing for CHRONic patients) y que pasamos a detallar:
¿Cuál era el objetivo de este trabajo?
Según sus autores, identificar y seleccionar una lista de medicamentos y situaciones clínicas concretas que, en caso de coincidir, generaban una oportunidad para la deprescripción y a partir de ella, elaborar una herramienta útil para la práctica clínica.
Así, se trataba de identificar situaciones clínicas en las cuales una prescripción originalmente apropiada pasaba a ser inapropiada y además, proporcionar indicaciones concretas sobre la monitorización del paciente tras la retirada (qué controlar y durante cuánto tiempo), aspectos ambos que diferencian a estos criterios de otros ampliamente conocidos como los de Beers y los STOPP/START (éstos últimos han sido recientemente actualizados para pacientes ancianos y con una esperanza de vida reducida y publicados como STOPPFrail, aunque siguen sin proporcionar pautas para su monitorización tras la retirada).
¿A qué pacientes van dirigidos?
Los autores se refieren en el trabajo al concepto de paciente pluripatológico, entendiéndolo como aquel paciente que presenta dos o más patologías crónicas, complejas y potencialmente invalidantes. Como características comunes de estos pacientes se citan un mal pronóstico a medio plazo, un alto grado de fragilidad y dependencia, ingresos hospitalarios frecuentes, polimedicación y riesgo elevado de sufrir reacciones adversas a medicamentos (RAM).
¿Qué metodología emplearon?
El estudio se realizó siguiendo una metodología Delphi, combinando una recopilación y selección de la evidencia científica (51 artículos) con la opinión de un panel de 11 expertos (4 farmacéuticos hospitalarios, 3 internistas, 3 médicos de familia y 1 farmacéutico de atención primaria).
¿Cuál fue el resultado?
Se seleccionaron los 27 criterios que se detallan a continuación:
| Medicamento | Indicación original | Condiciones para deprescripción | Monitorizar | Seguimiento |
| Digestivo y metabolismo | ||||
| ADOs (excepto metformina) | DM2 | Edad ≥80 años
Diabetes de >10 años de evolución en tratamiento con insulina |
HbA1c < 8,5% | 3 meses |
| Acarbosa | DM2 | Tratamiento no en monoterapia | HbA1c < 8,5% | 3 meses |
| Metformina | DM2 | IMC bajo.
Tratamiento con insulina |
Cambios en el peso | 3 meses |
| Suplementos de calcio/vit D | Profilaxis de fracturas | Paciente incapaz de andar e Índice de Barthel <60 | Nueva fractura | No |
| Sangre | ||||
| Anticoagulantes orales | Fibrilación auricular | Pfeiffer ≥8
PROFUND ≥11 Riesgo alto de caídas |
No | No |
| AAS | Prevención primaria | La edad como único factor de riesgo | SCA | No |
| Clopidogrel + AAS | Prevención de recurrencias del SCA | Más de 1 año con doble antiagregación: retire uno de ellos | SCA | 3 meses |
| Cardiovascular | ||||
| Antihipertensivos | Hipertensión arterial | Pacientes >80 años con presión sistótica <160 mmHg y más de un antihipertensivo:retire uno que no sea de primera línea | Presión arterial | 3 meses |
| Estatinas | Prevención primaria | Edad ≥80 años | Eventos cardiovasculares | No |
| Prevención secundaria | Pfeiffer ≥8 | Niveles de HDL y LDL | No | |
| Nimodipino | Profilaxis del deterioro neurológico | Tratamiento a largo plazo (≥1 año) | Deterioro cognitivo | 3 meses |
| Genitourinario | ||||
| Anticolinérgicos | Incontinencia urinaria | Uso de absorbentes.
Empeoramiento de la demencia en pacientes en tratamiento con anticolinesterá-sicos |
Incontinencia | 1 mes |
| Bloquenates alfa-adrenérgicos | HBP | Paciente asintomático o cuyos síntomas no afectan a su calidad de vida | Síntomas de la HBP | 2 meses |
| Alopurinol | Prevención secundaria | >5 años sin ataques de gota | Ataque de gota | No |
| Musculoesquelético | ||||
| Bifosfonatos | Prevención primaria | ≥5 años de tratamiento | Nueva fractura | 1 año |
| Prevención secundaria | Paciente incapaz de andar | Nueva fractura | 6 meses | |
| Sistema nervioso | ||||
| Haloperidol
Risperidona Quetiapina |
Delirio durante la hospitalización | Ausencia de alteraciones del comportamiento en el mes anterior | Cambios en el comportamiento.
Agitación |
1 mes |
| Benzodiazepinas | Ansiedad | Ausencia de episodios ansiosos en el mes anterior | Ansiedad | 1 mes |
| Benzodiazepinas y fármacos Z | Insomnio | Ausencia de insomnio en el mes anterior | Sueño | 1 mes |
| Antidepresivos | Depresión reactiva | Vuelta al estado de ánimo basal tras ≥6 meses de tratamiento | Recurrencia de los síntomas depresivos | 2 meses |
| Alteraciones del comportamiento en Alzheimer | Alzheimer avanzado GDS >6 | Alteraciones del comportamiento.
Agitación |
2 meses | |
| Anticolinesterásicos | Alzheimer | En combinación con memantina: retire uno de los dos.
Alzheimer avanzado GDS >6 o no respuesta al tratamiento en el año anterior |
Alteraciones del comportamiento.
Agitación |
2 meses |
| Citicolina | Demencia vascular | Pfeiffer >8 | Capacidades cognitivas y funcionales | 3 meses |
| Respiratorio | ||||
| Mucolíticos y expectorantes | Enfermedad broncopulmonar | Estabilidad de la patología de base | Mucosidad.
Capacidad respiratoria |
1 mes |
Comentario:
Nos encontramos aquí con una herramienta que debemos contemplar no como una lista de criterios de obligado cumplimiento, sino como un punto de partida para abordar, en nuestros entornos clínicos, el complicado proceso de la deprescripción.
Por una parte, presenta como indudables fortalezas el haber sido diseñada en España, por lo que responde a nuestra realidad asistencial, y por un equipo multidisciplinar (médicos y farmacéuticos) e interniveles (primaria y especializada). Entre sus limitaciones, no podemos dejar de mencionar el reducido número de expertos del panel, la ausencia de profesionales de enfermería entre los mismos y que alguno de los criterios seleccionados en la lista definitiva carecen de una evidencia sólida que los respalde.
Posiblemente, ni están todos los que son ni son todos los que están, pero nos parece un paso más en la dirección correcta. Sólo con el respaldo de la evidencia, el compromiso de los profesionales y el acuerdo del paciente, podremos avanzar.
Entrada elaborada por Rafael Páez Valle. Farmacéutico de Atención Primaria.
El autor trabaja actualmente en el Servicio de Farmacia del Distrito Sanitario Costa del Sol (Málaga). La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.
