En esta entrada conoceréis el manejo de las hiperpotasemias, los fármacos que precisan ajuste posológico en estas situaciones y como intervenir para prevenir la hiperpotasemia moderada a grave.
El potasio (K) es un catión que se encuentra principalmente dentro de las células del cuerpo humano. Su función es mantener la carga eléctrica de la membrana celular, necesaria para la transmisión de estímulos nerviosos y musculares, para el transporte de nutrientes al interior de las células y salida de productos de degradación de las mismas.
Debido a que la concentración en las células es muy superior al espacio extracelular (unas 30 veces), pequeños cambios de concentración de potasio en la sangre producen una gran alteración en la transmisión de estímulos nerviosos y musculares, siendo de especial importancia la que afecta al músculo cardíaco. La alteración de los niveles de potasio puede producir arritmias cardíacas y bloqueos cardíacos.
Se ingiere con la dieta y se elimina principalmente por orina, y en menor cantidad por heces y sudor.
¿Cómo se regula el k+ y qué valores debemos recordar?
La concentración de potasio en la sangre está regulada por la aldosterona. Se consideran niveles normales de potasio en suero entre 3.5-5 mEq/l. o mmol/l.
Por lo general, las alteraciones del potasio se detectan tras en un análisis de sangre rutinario o al observar alteraciones en un electrocardiograma (ECG).
Con concentraciones inferiores del potasio en el plasma a 3.5 mEq/l hablamos de hipopotasemia. Puede ser leve, moderada o grave (< 2.5 mEq/l). La hipopotasemia leve (3.0-3.5 mEq/l) suele ser asintomática y suele ser suficiente el aporte oral de potasio en la dieta con alimentos ricos o con suplementos de potasio.
Si las concentraciones de potasio superan los 5 mEq/l nos referimos a hiperpotasemia o hipercalemia. También puede ser leve, moderada o grave.
La hiperpotasemia moderada y grave (superior a 6.5 mEq/l) se considera una emergencia médica. Cuando se detecta en analíticas, el laboratorio suele avisar personalmente y en tiempo real al facultativo clínico solicitante. La concentración de potasio debe reducirse de inmediato y durante el tratamiento se debe monitorizar la función cardiaca.
¿Cómo debemos actuar ante una hiperpotasemia?
El tratamiento de urgencia se basa en proteger el corazón con la administración de gluconato cálcico por vía intravenosa, que estabiliza la membrana celular aunque no disminuye la concentración de potasio. Posteriormente se administran fármacos que favorecen la entrada de potasio a la célula (infusión de glucosa e insulina; salbutamol inhalado) con lo que se disminuye la concentración sérica. Si hubiera acidosis metabólica se corrige con bicarbonato sódico. Y por último se favorece la eliminación de potasio del organismo mediante resinas de intercambio catiónico o furosemida o realizar diálisis.
La hiperpotasemia leve (<6.5 mEq/L) suele ser asintomática, aunque pueden aparecer alteraciones cardiológicas (ECG) y/o neuromusculares, más acusadas cuanto más rápida es su instauración.
En la Imagen 1, se observa que en los últimos años se ha incrementado el número de diagnósticos principal y secundario por hiperpotasemia registrados en CMBD en hospitales españoles.
Diagnóstico principal: es el que motiva el ingreso. Diagnóstico secundario: código diagnóstico al ingreso o que se produce durante la hospitalización.
La hiperpotasemia incrementa el riesgo de hospitalización y muerte. El riesgo se incrementa con la edad y como se ve en la imagen 2, con determinadas patologías como diabetes, enfermedad renal crónica, o insuficiencia cardiaca y es mayor en la comorbilidad.
Fuente: Collins AJ, et al. Am J Nephrol 2017;46: 213-221. doi: 10.1159/000479802
¿Cuáles son las causas de la hiperpotasemia?
Las causas de hiperpotasemia se pueden agrupar en cuatro grupos:
- Pseudohiperpotasemia. El ejemplo más claro es la que se produce por hemólisis de los glóbulos rojos.
- Sobreaporte de potasio. Es excepcional si no hay insuficiencia renal. Se debe prestar atención a los suplementos de potasio (Potasion®, Boi K®) o alimentos ricos potasio (sal potásica para hipertensos).
- Redistribución. Se produce cuando se desplaza potasio de las células al espacio extracelular. Se da en determinadas situaciones clínicas (como la acidosis metabólica, déficit de insulina o hiperglucemia) o con fármacos que desplazan el potasio desde las células al espacio extracelular como los betabloqueantes.
- Disminución de la excreción urinaria de potasio. Se da en la insuficiencia renal aguda y crónica (un 80% del potasio se excreta por orina), cuando existe una disminución del volumen circulante (insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis) o por determinados fármacos. La hiperpotasemia inducida por medicamentos es la causa más importante de aumento del potasio sérico en la práctica clínica.
Como ya se ha visto la concentración de potasio en la sangre se regula por la aldosterona. Los fármacos que con más frecuencia es necesario ajustar son los que actúan en el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA). IECA, ARA 2 e IDR (aliskiren); antagonistas de aldosterona (AA) (espironolactona y eplerenona); diuréticos ahorradores de potasio (amilorida y triamtereno); AINEs, inhibidores de la COX 2, trimetoprim.
¿Qué medicamentos están relacionados con el aumento de potasio?
IECA, ARA 2 e IDR
En el caso de los fármacos que actúan en el SRAA como IECA, ARA2, o aliskiren, no iniciar si el potasio es superior a 5.5 mEq/l y en los pacientes tratados que superen los 5.5 mEq/l valorar la retirada del fármaco o reducir la dosis a la mitad.
No se recomienda el uso combinado de IECA y ARA2 o aliskiren, solo están autorizados candesartán o valsartán combinados con un IECA en insuficiencia cardiaca en aquellos pacientes que no se pueden utilizar los AA. La asociación IECA, ARA II o aliskireno incrementa el riesgo de hiperpotasemia, hipotensión y fallo renal.
Se recomienda la suspensión o reducción de dosis de la asociación de un inhibidor de neprilisina con ARA2 (sacubitrilo+valsartán) a partir de cifras de potasio de 5.4 mEq/l. En el estudio PARADIGM-HF, más del 16% de los pacientes presentaron hiperpotasemias superiores o iguales a 5.5 mEq/l. El protocolo recomendaba un control estrecho de los pacientes que presentaran valores superiores a 5.3 mEq/l. y la suspensión si ≥ 6 mEq/l.
Antagonistas de aldosterona (AA) o receptores de mineralcorticoides (ARM):
No se recomienda utilizar espironolactona en dosis de 100 mg en ICC y suspender ante niveles superiores a 5 mEq/l de potasio sérico (Nota informativa de seguridad de la AEMPS en 2011 sobre espironolactona y riesgo de hiperpotasemia)
No se debe iniciar tratamiento con eplerenona con potasio sérico mayor de 5 mEq/l. Una vez iniciada, se deben hacer ajustes de dosis según niveles de potasio. Si K < 5 subir dosis, si K entre 5 y 5.4 mantener dosis, si K entre 5.5 y 5.9 reducir a la mitad, y si K superior o igual a 6, suspender. Se puede reiniciar cuando las concentraciones están por debajo de 5.
Los controles de potasio deberían hacerse como máximo cada 6 meses.
Otros fármacos que inducen hiperpotasemia como los AINE/COX2, los diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, triamtereno) o el trimetoprim, se deben evitar si es posible.
¿Qué medicamentos están relacionados con la eliminación de potasio?
Las resinas de intercambio catiónico facilitan la eliminación del potasio. En España están comercializados el poliestireno sulfonato sódico (PSS) y PS cálcico (Resinsodio® y Resincalcio®).
Estas resinas intercambian sodio o calcio por potasio en el intestino. Se han utilizado como prevención y tratamiento de la hiperpotasemia. La posología es desde 15 g/día a 15 g 4 veces/día (60g). Su efecto se inicia entre las 2 y 6 horas. Están contraindicadas si el potasio es inferior a 5 mEq/l.
Entre los efectos adversos más graves se ha descrito necrosis de colon. En 2011 la FDA lo amplió a necrosis intestinal modificando los apartados de advertencias, precauciones y reacciones adversas del PSS, indicando que se han notificado casos de necrosis intestinal, que pueden ser fatales, así como otros eventos adversos gastrointestinales graves (sangrado, colitis isquémica, perforación). Recomienda interrumpir el tratamiento si se produce estreñimiento.
Dos nuevas resinas de intercambio se han autorizado por la EMA, aunque todavía no están comercializadas en España: patirómero cálcico (Veltassa®) y ciclosilicato de sodio y zirconio (Lokelma®). Actúan a nivel de intestino y eliminan el potasio por heces.
El patirómero cálcico intercambia calcio por potasio. Es más selectivo y su inicio de efecto es más lento que el PSS/PSC (7-48 horas), lo que descarta su uso en situaciones de urgencia. La posología de inicio es de 8.4 g/día y la dosis máxima de 25.2 g/día.
El ensayo clínico fase III OPAL-HK ha mostrado que reduce los niveles séricos de potasio en pacientes en hiperpotasemia y enfermedad renal crónica (ERC) en dosis estables de al menos un inhibidor del SRAA (4-8 semanas).
A más largo plazo, el estudio AMETHYST-DN, diseño abierto con 304 pacientes con hiperpotasemia y enfermedad renal diabética disminuyó los niveles séricos de potasio después de 4 semanas de tratamiento, durando hasta 52 semanas.
Las reacciones adversas conocidas a tener en cuenta son hipomagnesemia y trastornos gastrointestinales. Se recomienda vigilar el magnesio sérico al mes de inicio del tratamiento. Se recomienda vigilar la perforación intestinal, ya que aunque no se han descrito casos, se incluye por el riesgo visto en PSS/PSC.
El ciclosilicato de sodio y zirconio (ZS-9) intercambia sodio y protones por potasio. Es más selectivo que las otras resinas por el ión potasio. Su inicio de efecto es más rápido (2-7 horas), similar a PSS/PSC.
Puede utilizarse en la fase de corrección, 10 mg, 3 veces al día durante 2-3 días. Para después en la fase de mantenimiento utilizar dosis de 5 mg al día, que puede aumentarse a 10 mg/día o reducirse a 5 mg a días alternos.
La experiencia clínica es limitada. En el estudio principal realizado en dos fases, con 754 pacientes, se alcanzó la normopotasemia con ZS-9 en el 86 % frente al 48% del placebo a las 48 horas en la fase de corrección, y se mantuvo durante 12 días con la terapia de mantenimiento.
A largo plazo un estudio abierto, sin grupo control, ha mostrado que ZS-9 redujo la hiperpotasemia y se mantuvo durante 12 meses (Presentación Póster American Society of Nephrology Kidney Week; November 2017; New Orleans, LA. TH-PO1112).
Entre las reacciones adversas conocidas, se ha descrito hipopotasemia y edemas y como en el caso anterior, vigilar la perforación intestinal.
Como hemos visto en esta entrada, la hiperpotasemia incrementa el riesgo de hospitalización y muerte, siendo la hiperpotasemia inducida por medicamentos la causa más frecuente del aumento del potasio sérico en la práctica clínica. Así que no debemos olvidar el realizar controles periódicos de potasio sérico y de la función renal, ya que podemos disminuir el riesgo de hiperpotasemia.
Para más información os dejamos con el enlace en Slideshare. Que lo disfrutéis.
Entrada elaborada por Roberto Izquierdo. Farmacéutico de Atención Primaria. Departament de la Plana.
La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.
