¿Podemos reducir el consumo de antibióticos en pediatría? Relato de una experiencia en Atención Primaria

Esta historia comienza en marzo de 2017, cuando un grupo de profesionales de Pediatría de Atención Primaria (PAP) contacta con nuestro Servicio de Farmacia y nos plantea la introducción del test de diagnóstico rápido de detección antigénica (TRDA) de Streptococcus pyogenes en las consultas de pediatría.

¿Los motivos? Un 33% de las consultas pediátricas en Atención Primaria se generan por faringoamigdalitis aguda y un 55% de las prescripciones de antibióticos en dicho ámbito se destinan a esta patología. Sin embargo, la evidencia científica disponible apunta a que hasta un 80% de estas infecciones son víricas.

El diagnóstico de faringoamigdalitis aguda se realiza por la clínica de los niños, aplicando los criterios de Centor (Fig. 1) para valorar la probabilidad de que la infección sea bacteriana o vírica: cuando el número de criterios de Centor es ≥3 hay una máxima probabilidad de etiología bacteriana, en cuyo caso, si no se dispone del TRDA, generalmente se pauta tratamiento antibiótico.

Figura 1. Criterios Centor

De este modo, la incertidumbre diagnóstica y… por qué no decirlo… en algunas ocasiones las exigencias de los padres, generan un uso excesivo de antibióticos en esta patología. Esto constituye un problema de eficiencia en la utilización de los recursos sanitarios, afecta a la seguridad de los pacientes por la posible aparición de efectos adversos secundarios y, sobre todo, favorece el incremento de las resistencias a los antibióticos.

Así pues, nos pusimos a trabajar y diseñamos un protocolo con un algoritmo incluido (Fig.2) y, en abril de 2017, comenzamos a suministrar el TRDA a las consultas de PAP. Una vez disponible en los Centros de Salud, cuando el valor resultante de aplicar los criterios de Centor es ≥3, se puede realizar el TRDA, cuyo resultado apoyará o no el diagnóstico.

Figura 2. Algoritmo de actuación en faringoamigdalitis

Transcurrido un año desde la introducción, ¿qué ha sucedido?

Abordamos la tarea de evaluar los resultados de la experiencia. Para ello analizamos el número de test realizados a lo largo de esos 12 meses (abril de 2017 – marzo de 2018), la puntuación previa obtenida al aplicar los criterios de Centor (≥3 o <3), los resultados del TRDA (positivo o negativo) y si finalmente se instauró o no tratamiento antibiótico.

Se realizaron un total de 819 TRDA, 56,2% con Centor previo ≥3 y 30,6% con Centor previo <3; en el 13,2% restante la puntuación obtenida al aplicar los criterios, no se registró. El 30,5% de los TRDA resultaron positivos, el 68% negativos y un 1,5% no valorables. Es destacable, que un 27,5% de los TRDA que se realizaron con un Centor previo <3, resultaron positivos. Según el protocolo, con una puntuación Centor <3, no sería preciso realizar el test, dado que la mayor posibilidad es que la FA sea vírica. Sin embargo, en algunos casos se hizo, y hemos encontrado que más de la cuarta parte de los niños dieron positivo.

Sólo un tercio (33,1%) de los niños fueron finalmente tratados con antibiótico, frente a dos tercios (66,9%) en los que no se prescribió ningún tratamiento antibiótico. En los casos con test TRDA positivo, se trató con antibiótico.

Estos resultados nos llevan a considerar que, si bien los criterios de Centor pueden ser una primera aproximación diagnóstica, su combinación con la realización del TRDA facilita el diagnóstico etiológico. Esto permite detectar casos en los que es conveniente el tratamiento antibiótico –no siempre identificados mediante criterios clínicos – así como, sobre todo, evitar el uso innecesario de antibióticos.

¿Es eficiente la introducción del TRDA en pediatría?

Una vez conocidos estos resultados, las siguientes cuestiones que nos planteamos evaluar fueron: ¿la introducción de esta técnica ha repercutido en el consumo de antibióticos en pediatría? y, de ser así, ¿en qué magnitud?

Para ello analizamos tanto el número de dosis diarias definidas (nº DDD), como el gasto en antibióticos durante esos 12 meses comparándolos con los de los 12 meses previos. Observamos que el nº DDD se redujo en un 12% tras la introducción del TRDA y el gasto en un 12,5% (11,4% una vez considerada la inversión en TRDA), “ahorro” que pudo destinarse a otros fines, contribuyendo a la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario.

¿Utilizamos los antibióticos de primera elección?

A pesar de que, según la evidencia científica, el antibiótico de primera elección sería la penicilina, únicamente se utilizó en un 16% de los niños; su limitado uso parece estar condicionado por la escasez de presentaciones existentes en el mercado y la baja adherencia terapéutica de los niños. El antibiótico más utilizado fue la amoxicilina (68%), mientras que amoxicilina-clavulánico, azitromicina, cefuroxima y cefixima se prescribieron en proporciones muy reducidas (6% entre todos); en un 10% de los niños tratados con antibiótico no se nos notificó el antibiótico prescrito.

¿Qué conclusiones obtuvimos de nuestra experiencia?

La introducción del TRDA para el diagnóstico de la faringoamigdalitis estreptocócica en las consultas de PAP ha permitido optimizar el tratamiento. Se ha evitado el tratamiento antibiótico innecesario en dos tercios de los niños. Esto supone evitar potenciales efectos adversos y reducir el gasto farmacéutico, además de contribuir a frenar el desarrollo de resistencias, causa de preocupación en estos momentos a nivel mundial.

En los casos en los que se realizó el TRDA a pesar de tener, previamente, una puntuación <3 al aplicar los criterios de Centor, el resultado fue positivo en aproximadamente uno de cada cuatro niños.

Entre los niños tratados con antibiótico, la amoxicilina fue el antibiótico de elección en dos tercios de los casos, siendo la prescripción de penicilina mucho más limitada.

Para más información, os dejamos el enlace Slideshare donde encontraréis la presentación en el pasado congreso de la Sefap en Valencia.

Entrada elaborada por Ana María Ruiz San Pedro (Farmacéutica de Atención Primaria de Valladolid Este). Tomás Maté Enríquez (Técnico de Salud de Valladolid Este).
La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.