Los antiarrítmicos son fármacos con mecanismos de acción complejos y con un estrecho margen terapéutico. Presentan efectos adversos significativos tanto a nivel extracardíaco cómo cardíaco, con una toxicidad que se puede enmascarar con los síntomas propios de la arritmia. Uno de los puntos más sensibles es el uso combinado y la escasa evidencia disponible que lo avale. Recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología junto a otros grupos de referencia internacional, han publicado una extensa revisión sobre los antiarrítmicos, que nos recuerda los problemas de seguridad que siguen provocando y en el ojo de Markov está disponible un práctico resumen.
A través de la clasificación de Vaughan Williams, tradicionalmente los fármacos antiarrítmicos se han dividido en cuatro grupos en base a su mecanismo de acción. Posteriormente, ha sido necesario añadir un quinto grupo con aquellos fármacos no contemplados en esta selección y de amplio uso, como la digoxina. Sin embargo, más allá del mecanismo de acción, de manera práctica existen dos bloques de fármacos: el primero permite el control del ritmo y el segundo el control de la frecuencia.
Ante un trastorno en la generación o en la conducción del impulso eléctrico, se produce una afectación de la frecuencia o del ritmo cardíaco. Esto se traduce en la aparición de una bradiarritmia (< 60 lpm) o de una taquiarritmia (> 100 lpm). En el primer caso nos va a interesar detectar fármacos que la puedan originar y en el segundo nos centraremos en el grado de adecuación del tratamiento.
El perfil de paciente ambulatorio más frecuente presentará una fibrilación auricular asociada a edad avanzada, junto a otras cardiopatías, enfermedad renal y factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades claves en la aparición de efectos adversos. Se puede encontrar una amplia revisión sobre las arritmias y su tratamiento en el Butlletí d’Informació Terapéutica del Servei Català de la Salut.
¿Qué combinaciones de antiarrítmicos están aconsejadas?
Una de las combinaciones más utilizadas, especialmente en caso de arritmias auriculares rápidas como la fibrilación auricular paroxística, es un fármaco de efecto antiarrítmico más otro de efecto bradicardizante.
Este uso combinado permite conseguir un control del ritmo en aquellos pacientes sintomáticos pese a recibir un fármaco bradicardizante. Es necesaria una cuidadosa monitorización del electrocardiograma y de la función cardíaca, que permitan detectar el deterioro de la función del ventrículo izquierdo o signos de hipotensión y proarritmia (síndrome bradicardia-taquicardia subyacente, bradicardia, bloqueo aurículo-ventricular). Existe riesgo de aumento de la concentración plasmática de digoxina, por lo que se recomienda su monitorización farmacocinética.
La combinación de digoxina junto a betabloqueantes o antagonistas del calcio suele ser necesaria para el control de la frecuencia cardíaca en reposo cuando se encuentra por encima de 110 lpm.
La administración concomitante puede resultar en una depresión de la conducción nodal aurículo-ventricular, una bradicardia excesiva y la aparición de bloqueo aurículo-ventricular, por lo que se recomienda la monitorización de la concentración plasmática de digoxina, de la evolución clínica y de la función renal.
En el caso de la ivabradina, se contempla el uso junto a betabloqueantes cuando la frecuencia cardíaca es igual o superior 70 lpm, tanto en angina de pecho estable como en insuficiencia cardíaca crónica. Pese a presentar un efecto antiarrítmico, no se recoge en ficha técnica esta indicación y no se recomienda su uso en pacientes con fibrilación auricular.
¿Qué combinaciones de antiarrítmicos están desaconsejadas?
Las combinaciones que quedan limitadas a casos excepcionales, por un margen de seguridad muy estrecho, son aquellas en las que se usan concomitantemente fármacos con el mismo mecanismo antiarrítmico.
Se debe evitar la combinación de bloqueantes de los canales de sodio y de potasio por un mayor riesgo de efectos arritmógenos, bradicardia, prolongación del intervalo QT y efectos extracardíacos. Existen casos excepcionales que pueden requerirla, como la taquicardia ventricular recurrente en presencia de desfibrilador.
Tanto los betabloqueantes como los antagonistas del calcio son fármacos inotropos y cronotropos negativos, por lo que su combinación presenta un alto riesgo de hipotensión, bradicardia, bloqueo aurículo-ventricular e insuficiencia cardíaca.
La administración conjunta de ivabradina con antiarrítmicos no se recomienda, por el riesgo de una depresión excesiva, salvo casos excepcionales con monitorización estrecha.
El uso concomitante de ivabradina con antagonistas del calcio está contraindicado, por ser inhibidores moderados del CYP3A4 que aumentan la exposición a ivabradina (incremento del área bajo la curva de dos a tres veces) y provocan un descenso adicional de la frecuencia cardíaca.
La ranolazina solo está aprobada para el tratamiento de la angina estable crónica. En la fibrilación auricular, por el momento, no hay suficiente evidencia para recomendar su uso sola o combinada con otro antiarrítmico. En la taquicardia ventricular, se ha combinado con otros agentes antiarrítmicos en casos refractarios.
¿Qué signos y síntomas nos alertan de toxicidad asociada al uso de antiarrítmicos?
Todos aquellos relacionados con la bradicardia, el bloqueo aurículo-ventricular, el deterioro de la función del ventrículo izquierdo, la prolongación del intervalo QT o la taquicardia ventricular: mareo, aturdimiento, vértigo, presíncope, síncope, letargia, fatiga, disnea, palpitaciones. Se trata de señales poco específicas, pero que nos van a permitir priorizar entre los pacientes que requieran una revisión de su tratamiento antiarrítmico.
¿Qué situaciones aumentan el riesgo de toxicidad?
Tanto las mujeres como los pacientes de edad avanzada presentan un mayor riesgo arritmogénico. Determinadas alteraciones electrolíticas, como la hipo/hiperpotasemia o la hipomagnesemia también lo potencian.
De especial importancia son las situaciones con una mayor sensibilidad cardíaca. El uso de flecainida y propafenona en pacientes con cardiopatía estructural (infarto de miocardio previo o disfunción ventricular) aumenta el riesgo de taquicardia ventricular y mortalidad. En la hipertrofia del ventrículo izquierdo, el uso de sotalol se ha asociado a proarritmia. Se debe evitar la dronedarona y los antagonistas del calcio en caso de insuficiencia cardíaca por tener un efecto inotropo negativo.
Si existe insuficiencia renal disopiramida, flecainida, sotalol, verapamilo y digoxina requieren ajuste de dosis, se deberá tener precaución con propafenona, dronedarona y diltiazem y no se recomienda administrar quinidina.
En caso de hepatopatías será necesario tener precaución con disopiramida, propafenona, amiodarona, dronedarona, betabloqueantes, verapamilo e ivabradina y no se deberá administrar flecainida.
¿Qué tratamientos concomitantes aumentan el riesgo de toxicidad?
Los fármacos que comparten mecanismo de acción con los antiarrítmicos, como los bloqueantes de los canales de sodio (antidepresivos tricíclicos) o los bloqueantes de los canales de potasio (quinolonas, macrólidos) aumentarán el riesgo de arritmias. También algunos antineoplásicos cardiotóxicos como las antraciclinas y el 5-fluorouracilo.
Se deberá tener especial precaución con los fármacos que prolongan el intervalo QT, especialmente junto a amiodarona, dronedarona y sotalol. Recordemos la entrada publicada por los compañeros de Atención Primaria de Zamora, que reflejaba una presencia significativa de estos fármacos en pacientes con factores de riesgo.
Un número importante de estos fármacos se metabolizan vía citocromo P450, por lo que se deberá evitar el uso concomitante con inhibidores potentes, como claritromicina, inhibidores de la protesasa o azoles junto a dronedarona o fluoxetina y paroxetina junto a flecainida.
Una situación de riesgo añadida son los problemas de suministro, como el que actualmente afecta a todas las especialidades de la flecainida. Más allá de un problema logístico, no perdamos de vista las posibles repercusiones clínicas en el paciente. Se trata de un fármaco de estrecho margen terapéutico, donde el cambio a otra especialidad debe producirse tras una nueva prescripción y no existe un equivalente terapéutico de fácil intercambio. Esta situación ha conllevado cambios repetidos en los circuitos de dispensación, que han podido provocar la falta de tratamiento disponible y la pérdida de adherencia, uno de los principales causantes (y muchas veces olvidado) del mal control clínico.
Aunque se trate de fármacos con una larga experiencia en el mercado y que hace tiempo que dejaron de ser noticia, su uso combinado puede presentar un balance beneficio/riesgo controvertido. Por ello, existe un margen importante en la mejora de su seguridad, y en eso, los farmacéuticos de atención primaria somos expertos.
Aquí tenéis el enlace a la píldora presentada en el 23 congreso de la Sefap celebrado en Valencia el pasado mes de octubre.
Entrada elaborada por Ana Padilla. Farmacéutica de Atención Primaria. Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública. Comunitat Valenciana.
La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.
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