Y continuamos con intervenciones tras la realización de una revisión farmacoterapéutica. En este caso, os presentamos una nueva intervención relacionada con la seguridad en el uso de medicamentos para la diabetes, en pacientes con función renal alterada.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la enfermedad renal crónica son problemas de salud muy prevalentes en nuestro entorno y se han relacionado con una gran morbimortalidad cardiovascular. La DM2 es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de enfermedad renal crónica y ésta última puede condicionar la elección del tratamiento antidiabético y su posología. La disminución del filtrado glomerular provoca una acumulación en el organismo de los fármacos que se eliminan por vía renal. Es fundamental adecuar las dosis de los fármacos a la función renal del paciente para garantizar la eficacia y seguridad del tratamiento.
Como vimos en una entrada anterior, en los últimos diez años se ha ampliado considerablemente el arsenal terapéutico para el tratamiento de la DM2 y la mayoría de medicamentos presentan recomendaciones específicas de prescripción en insuficiencia renal.
En 2016 la EMA actualizó las condiciones de prescripción de la metformina, por lo que actualmente se puede utilizar tanto en insuficiencia renal leve como en insuficiencia renal moderada, siempre ajustando la dosis al grado de filtrado glomerular.
En nuestros equipos de atención primaria trabajamos conjuntamente médicos de familia, enfermeros y farmacéuticos en Comisiones de Farmacia. La Comisión de Farmacia de cada equipo se reúne periódicamente y establece estrategias con el objetivo de mejorar la calidad y seguridad de la prescripción farmacológica. Desde la Comisión de Farmacia de un equipo había la percepción de un conocimiento desigual entre los médicos prescriptores respecto a los nuevos antidiabéticos comercializados y a su dosificación en insuficiencia renal. Por todo ello, nos planteamos realizar el estudio que describimos a continuación.
¿Cuáles fueron los objetivos del estudio?
Evaluar si las prescripciones de antidiabéticos no insulínicos se adecuaban al grado de función renal del paciente y promover la revisión de aquellos casos con una dosificación inadecuada.
¿Cómo lo hicimos?
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de referencia y se realizó en un centro de atención primaria que atiende aproximadamente a una población de 30.000 habitantes.
Primero identificamos los pacientes con prescripción de antidiabéticos no insulínicos a partir de los ficheros de facturación de recetas de los meses de enero y febrero de 2018. A continuación, mediante consulta de la base de datos de las historias clínicas, seleccionamos sólo aquellos pacientes con una tasa de filtrado glomerular inferior a 60 mL/min en una analítica realizada durante el último año. Si en la analítica no se informaba del filtrado glomerular, pero se disponía del valor de creatinina, calculamos el filtrado glomerular mediante la fórmula CKD-EPI.
La revisión de la adecuación de las dosis prescritas de los antidiabéticos la realizamos farmacéuticos, en base a la posología recomendada en la ficha técnica de los medicamentos. Además, al detectar una prescripción de antidiabético inadecuada, procedíamos a revisar el resto de medicación prescrita al paciente. Comunicamos los casos con prescripción inadecuada al médico de familia responsable. Emitimos una recomendación adaptada a cada caso, que podía consistir en una reducción de dosis, la selección de otro principio activo en caso de contraindicación o un incremento del intervalo terapéutico. Finalmente, solicitamos a los médicos que nos informaran de la acción realizada tras la revisión de los casos.
¿Qué características tenían los pacientes incluidos en el estudio?
De un total de 1.090 pacientes con prescripción de antidiabéticos no insulínicos, 160 presentaban un filtrado glomerular inferior a 60 mL/min.
Mayoritariamente, eran pacientes de edad avanzada (media de edad de 78,9 años) con insuficiencia renal crónica. Según categoría de filtrado glomerular, la mayoría tenían un filtrado glomerular de grado 3 (56,9% grado 3A (45-59 mL/min) y 34,4% grado 3B (30-44 mL/min)); mientras que un 8,1% tenía grado 4 (15-29 mL/min) y sólo un paciente grado 5 (<15 mL/min).
Los antidiabéticos prescritos fueron: metformina (52%), gliptinas (23,3%) sulfonilureas (10,8%), repaglinida (5,4%), gliflozinas (3,6%), pioglitazona (2,7%) y análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) (2,2%).
¿Cuáles fueron los resultados del estudio?
En el 23,8% de los pacientes la prescripción de al menos un antidiabético no se adecuaba al grado de filtrado glomerular.
Los fármacos implicados en las dosificaciones inadecuadas fueron: metformina (60,9%), gliptinas (23,9%), gliflozinas (10,9%) y sulfonilureas (4,3%).
Por tipo de incidencia encontramos un 28,3% de prescripciones de fármacos contraindicados (gliflozinas, metformina y sulfonilureas), un 58,7% que requerían reducción de dosis (metformina y sitagliptina) y un 13,0% ampliación de intervalo terapéutico (sitagliptina y vildagliptina).
También detectamos 16 prescripciones inadecuadas de fármacos no antidiabéticos. Los principios activos que requirieron ajuste posológico fueron: zolpidem, simvastatina, fenofibrato, ranitidina, quinapril, gabapentina y digoxina. Los fármacos desaconsejados o contraindicados según filtrado glomerular fueron: hidroclorotiazida, ácido risedrónico y brinzolamida.
El 54,3% de las recomendaciones fueron aceptadas por el equipo médico. En un 17,4% de los casos, no se aceptó la recomendación ya que el filtrado glomerular del paciente mejoró en una analítica posterior. En un 28,3% no se obtuvo respuesta por parte del médico.
¿Qué conclusiones obtuvimos?
Con este estudio observamos que, en una proporción nada despreciable (23,8% de los pacientes con FG <60 mL/min), la prescripción de antidiabéticos no se ajustaba al grado de filtrado glomerular del paciente.
Mediante el trabajo colaborativo entre diferentes perfiles profesionales de atención primaria contribuimos a mejorar la seguridad en el uso de estos medicamentos.
Consideramos que podría ser de utilidad incorporar las dosis recomendadas según función renal en los programas de asistencia a la prescripción integrados en la estación clínica de los centros de salud. De esta manera, se podría informar al médico en el momento de la prescripción o configurar alertas en caso de prescripciones inadecuadas.
¿Quieres saber más?
Para aquellos que os hayáis quedado con ganas de leer más, os recomendamos los siguientes enlaces de interés:
- Pautas de armonización de enfermedad renal crónica. Servei Català de la Salut. Contienen recomendaciones para el uso seguro de medicamentos en pacientes con insuficiencia renal. Incluye tablas de dosificación de fármacos y de medicamentos con alto contenido en sodio.
- Apuntes para la prescripción de fármacos en enfermedad renal crónica. Blog de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria.
Entrada elaborada por Marina Rovira Illamola, Montserrat Rodríguez Reyes, Neus Pagès Puigdemont, Josep Miquel Sotoca Momblona, Hospital Clínic de Barcelona – Consorci d’Atenció Primària de Salut de Barcelona Esquerra, a partir de la comunicación presentada en el XXIII Congreso Sefap, Valencia.
La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.
