Y ya van dos… ¿Pero qué pasa con las nitrosaminas en medicamentos?

Esta semana hemos asistido a una nueva retirada de lotes por detección de impurezas en el principio activo. El caso es que la impureza detectada es nada más y nada menos que la NDMA o nistrosamina y se ha detectado en un principio activo bastante utilizado en farmacoterapia, la ranitidina. Pero no es la primera vez. El mes de julio de 2017 la AEMPS publicó de forma sucesiva varias notas relacionadas con la retirada de valsartan. Pero, ¿qué está pasando y  qué debemos hacer como profesionales sanitarios?

Pongámonos en situación: ¿Qué es el NDMA o las conocidas nitrosaminas?

Las siglas NDMA corresponden al compuesto químico N-Nitrosodimetilamina. Más conocido bajo el nombre de nitrosamina.

Este compuesto se utiliza principalmente como reactivo de laboratorio, como antioxidante, aditivo para lubricantes, así como en la producción de combustible para cohetes.

Lo que nos interesa como humanos es que, aparte de ser un reactivo, puede aparecer como producto de una reacción química, a partir de nitritos y aminas de los alimentos (concretamente de las proteínas) y puede estar presente en algunas fuentes de agua. Tambien, las altas temperaturas utilizadas en las frituras, pueden formar NDMA. Así, productos cárnicos, ultraprocesados, todos los fritos, así como las patatas de bolsa tienen ciertas cantidades de nitrosamina. Ahora bien, no solo la encontramos en ciertos alimentos, sino que productos como el humo de tabaco también contiene este compuesto.

La NDMA está clasificada como probable carcinógeno en humanos en base a estudios en animales. Probable significa, según la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, que hay pruebas limitadas de carcinogenicidad en humanos y pruebas suficientes de carcinogenicidad en experimentación animal.

Esta información es esencial conocerla para establecer la urgencia de las acciones de los profesionales sanitarios.

¿Por qué se ha producido esta impureza?

Por contaminación de los equipos de fabricación o por reactivos contaminados. Los laboratorios de fabricación de medicamentos deben trabajar siguiendo las Normas de Correcta Fabricación, que garantizan la fabricación de calidad que asegura que los medicamentos son fabricados y controlados de acuerdo con los requisitos de calidad apropiados para el uso al que están destinados.

Las agencias reguladoras someten a controles de calidad a los laboratorios fabricantes, tanto de los principios activos como de los medicamentos. Además, interviene de forma inmediata ante cualquier problema de calidad que se detecte, llegando a ordenar la retirada del medicamento del mercado cuando existe un riesgo para la salud. Estos controles exhaustivos del producto están dirigidos a proteger la salud del ciudadano. Esto es lo que nos ha llevado hasta aquí, por el principio de precaución y protección.

Desde la detección casual de NDMA en valsartan, las agencias reguladores investigaron todos los procesos de fabricación de los –sartanes. Como conclusión la revisión, los fabricantes de -sartanes deben revisar sus procesos de fabricación y establecer ensayos que permitan detectar cantidades mínimas de estas nitrosaminas. Para realizar los cambios necesarios en sus procesos de fabricación las compañías cuentan con un periodo de transición de dos años durante el cual se ha establecido temporalmente límites estrictos para estas impurezas en línea con las guías actuales.

Los límites están basados en la ingesta diaria admitida para cada una de las impurezas derivados de estudios en animales: 96,0 nanogramos para NDMA y 26,5 nanogramos para NDEA. Cuando se dividen estos niveles entre la dosis máxima diaria para cada una de las sustancias activas estudiadas se obtienen los límites en partes por millón.

También concluye que las autoridades continuaran investigando la presencia de nitrosamines en los medicamentos.

No vamos a entrar en si la fabricación en países como México, China o India o si el precio bajo de los medicamentos hace que los laboratorios utilicen sistemas de fabricación con riesgos. Esto, si acaso, merece otra entrada para compartir la reflexión. Es un problema internacional y de todo tipo de laboratorios fabricantes.

Lo importante, … ¿qué debemos hacer?

Como nos pasó en 2017, la detección de la impureza en el principio activo ha provocado la retirada de todos los lotes del producto comercializado y en consecuencia, hay que revisar el tratamiento de los pacientes para modificarlo.

En el caso de la ranitidina, la nota afecta solamente al medicamento vía oral. No se habla de los casos excepcionales de necesidad de formulación magistral, en los que podría ser superior el beneficio al riesgo.

Cuando surgió con el valsartan, la recomendación fue, valorar si el paciente había sufrido efectos adversos por IECA, y en caso de que no hubiese sido así, realizar el cambio a este grupo de medicamentos. En el caso de la ranitidina, se recomienda valorar la necesidad del medicamento y en caso necesario, llevar a cabo el cambio a Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP), como omeprazol o en caso de querer mantener un anti-H2, valorar famotidina.

Recordar que, hasta la fecha, los distintos trabajos publicados muestran superioridad de los IBP en la prevención de la lesión gastrointestinal inducida por AINEs en comparación con los anti-H2.

Como paciente:

• No hay que dejar el medicamento sin haber consultado al médico.
• No es de urgencia vital el cambio de medicamento.

Entrada elaborada por Rita Puig Soler. Directora del comité editorial del blog Sefap. FAP Vallcarca-St Gervasi.

La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.