El uso de medicamentos en el embarazo sigue siendo controvertido ya que hay poca información al respecto y por cuestiones éticas no tenemos ensayos clínicos que aporten evidencia de calidad en el uso de fármacos durante esta etapa.
A pesar de la limitación de información, la utilización de medicamentos en el embarazo es común. ¿Sabías que el 81,2% de las mujeres embarazadas habían tomado al menos un medicamento durante el embarazo? ¿Y que el 66,9% había consumido alguno de venta libre? Este es el resultado de un estudio multinacional transversal, llevado a cabo en Europa, América del Norte y del Sur y Australia.
En esta entrada vamos a revisar de dónde procede la información de seguridad de los fármacos en el embarazo, cómo ha evolucionado la clasificación teratógena de los mismos y las recomendaciones o precauciones a tener en cuenta en el caso de patologías crónicas.
La mayor parte de la información disponible sobre el riesgo o/y la seguridad del uso de los distintos fármacos durante el embarazo proceden de estudios epidemiológicos o de estudios realizados con animales de experimentación, por ello, la información disponible es limitada1. Además, la FDA y otras administraciones (Reino Unido) promueven la creación de registros de exposición de pacientes embarazadas a diferentes medicamentos, con el fin de aumentar el conocimiento sobre la seguridad de los mismos en el embarazo.
En los últimos años ha habido modificaciones en relación a la forma de clasificar el riesgo teratógeno de los fármacos. En 2008 la EMA publicó unas pautas para la evaluación de los fármacos en la reproducción humana. Describían cómo integrar los datos clínicos y no clínicos, esquematizaban la forma de recoger en las fichas técnicas autorizadas la información disponible y las recomendaciones sobre cómo usar los medicamentos. El mismo año, la FDA propuso sustituir el sistema que clasifica a los medicamentos en 5 categorías de riesgo teratógeno (A,B,C,D,X). Este cambió se impulsó en 2014 mediante la Pregnancy and Lactation Labeling Rule. Este nuevo formato incluye una información más detallada sobre el riesgo para la madre, el desarrollo del feto, la lactancia e incluye información sobre los registros de exposición durante el embarazo.
Todas las fichas técnicas de los medicamentos comercializados incluyen un apartado específico con las recomendaciones que las agencias reguladoras de medicamentos establecen tras evaluar toda la información disponible.
¿Qué debemos tener en cuenta antes de prescribir un fármaco durante el embarazo?
El riesgo de los fármacos durante el embarazo va a depender de la duración del tratamiento y del momento en el que se produzca la toma del medicamento. El primer trimestre es el de más riesgo por ser el periodo principal de organogénesis. Además, hay que tener en cuenta que los cambios fisiológicos en la gestante pueden influir en la farmacocinética de los medicamentos.
En caso de tener que utilizar medicamentos durante el embarazo siempre es necesario individualizar el beneficio/riesgo; valorando el riesgo de no tratar a la embarazada y la información disponible sobre el medicamento. El boletín INFAC resumía las recomendaciones en el embarazo de la siguiente de la siguiente forma:
- Reevaluar los fármacos consumidos con anterioridad en caso de confirmación de embarazo
- Considerar a toda mujer fértil como potencialmente embarazada en el momento de prescribir un fármaco
- Prescribir únicamente los fármacos estrictamente necesarios
- Evitar la prescripción de fármacos durante el primer trimestre de gestación, siempre que sea posible
- Utilizar fármacos con experiencia constatada de seguridad. En caso de no ser posible, utilizar la alternativa farmacológica de menor riesgo.
- Utilizar la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible
- Evitar, siempre que sea posible, la polimedicación
- Informar sobre los peligros de la automedicación
- Vigilar la posible aparición de complicaciones cuando se paute un fármaco
¿Ante qué situaciones podemos encontrarnos?
Nos podemos encontrar antes dos situaciones: mujeres con patologías crónicas (asma, hipertensión, depresión, diabetes, etc.) que requieran tratamiento durante el embarazo. En estos casos lo más recomendable sería el asesoramiento preconcepcional para que el tratamiento puede modificarse previamente permitiendo un mejor control y evaluación de su efectividad. También es importante transmitir que una patología no tratada puede poner en peligro la salud de la madre y del bebé. La otra situación sería la aparición de alguna patología durante el embarazo que requiera tratamiento como vómitos, reflujo, etc.
Las medidas no farmacológicas deben ser el tratamiento de elección para las mujeres embarazadas siempre que sea posible pero en algunos casos en necesario el tratamiento farmacológico. En la web perinatology hay una tabla con recomendaciones de tratamiento por patología. Se incluye esta tabla con modificaciones.
Tabla 1 (modificada)
| PATOLOGÍA | TRATAMIENTO |
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Asma |
Los beneficios del tratamiento del asma superan los riesgos de la medicación. La utilización adecuada de glucocorticoides inhalados, agonistas β2-adrenérgicos, montelukast y teofilina no se asocia con un aumento de anomalías fetales.
Salbutamol es el beta 2 agonista de elección y la budesonida el corticoide inhalado de elección. Entre los beta 2 agonistas de larga duración salmeterol sería el de elección aunque parece que formoterol también sería seguro.. El tratamiento para las exacerbaciones debe ser igual que en paciente no embarazada. |
| Colestasis del embarazo | Ácido Ursodesoxicólico |
| Convulsiones por eclampsia | Sulfato magnésico IV |
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Depresión |
En el embarazo y la lactancia la recomendación general es valorar el empleo de las medidas no farmacológicas como primera opción.
Al considerar el tratamiento farmacológico en el embarazo, debe efectuarse una evaluación del beneficio/riesgo y tener en cuenta las consecuencias negativas de la propia enfermedad si no se trata, frente a los riesgos potenciales derivados del uso de antidepresivos durante el embarazo. Aquellas pacientes con depresión severa y con un tratamiento eficaz instaurado deberían generalmente continuar con el mismo tratamiento durante el embarazo. Para aquellas pacientes que no estuvieran recibiendo tratamiento los ISRS podrían ser de primera elección, concretamente sertralina. Citalopram y escitalopram podrían ser alternativas razonables aunque citalopram se ha relacionado con un posible aumento del riesgo de defectos del tubo neural se necesitan más estudios que lo confirmen. Paroxetina y fluoxetina se han asociado a posibles malformaciones cardíacas y más riesgo de síndrome de retirada con paroxetina. |
| Diabetes | El tratamiento de elección de la diabetes durante el embarazo consiste en cambios en el estilo de vida y la insulina.
La insulina solo será necesaria en pacientes que ya la recibían previamente al embarazo o en aquellas que no consiguen un control adecuado mediante los cambios en el estilo de vida. Metformina y glibenclamida no deben usarse como agentes de primera línea, ya que ambos atraviesan de la placenta y faltan datos sobre la seguridad durante el embarazo. |
| Dolor | Paracetamol: es el analgésico y antipirético de elección durante todo el embarazo. En los últimos años se han publicado algunos estudios relacionando el uso continuado de paracetamol durante el embarazo con un mayor riesgo para que los niños presenten diferentes tipos de alteraciones. Aunque los resultados no son concluyentes, constituyen un motivo más para ser extremadamente cuidadosos con las dosis y la duración del tratamiento durante el embarazo. Mínima dosis eficaz y el menor tiempo posible.
AINES: no utilizar en tercer trimestre por riesgo de producir cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar. Se ha relacionado el uso de AINES y el riesgo de aborto espontáneo durante la primera mitad del embarazo aunque la evidencia no es concluyente. La FDA recomienda evitar a menos que no sea posible utilizar otros analgésicos. Opioides: podrían utilizarse, si no hay otra alternativa, controlando muy bien la menor dosis que elimine el dolor y evitando, si es posible, las últimas semanas de gestación, ya que pueden producir síndrome de intoxicación o deprivación en el recién nacido y depresión respiratoria en el recién nacido. |
| Epilepsia | Se recomienda la planificación del embarazo en las pacientes epilépticas para poder reevaluar el tratamiento (cambios, ajuste de dosis, etc.) de forma previa. En caso de embarazo no planificado no suspender la mediación.
La monoterapia y la dosis de fármaco más baja posible pueden limitar el riesgo de teratogenicidad. El régimen de medicamentos anticonvulsivos debe optimizarse seis meses antes de la concepción planificada. El ácido valproico, tanto en monoterapia como en politerapia, debe evitarse en la mujer en edad fértil, por su potencial teratógeno malformativo y cognitivo, si existen alternativas terapéuticas efectivas. En 2018 se publicó una alerta de seguridad de la AEMPS, donde se indica que valproato sólo podrá utilizarse si no hay otra alternativa dablankdo su mayor asociación con defectos congénitos. Los riesgos asociados a lamotrigina y levetiracetam parecen más bajos. Dados los cambios en el volumen de distribución, el aumento del aclaramiento renal y el metabolismo hepático de los fármacos antiepilépticos durante el embarazo puede ser recomendable monitorizar los niveles de estos fármacos para evitar dosis infraterapéuticas. Se recomienda un suplemento de ácido fólico desde al menos un mes antes de la concepción y como mínimo durante el primer trimestre. |
| Hepatitis B | En casos necesarios, se puede considerar el uso de tenofovir. |
| Hipertensión crónica | Labetalol, nifedipino y metildopa. Los betabloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio parecen ser más efectivos en la prevención de la hipertensión grave. |
| Hipertiroidismo | Propyltiouracilo en el primer trimestre de gestación. Metimazol después del primer trimestre.
Los beta adrenérgicos como propanolol podrían usarse para controlar los síntomas hipermetabólicos. El propanolol puede usarse para controlar la taquicardia y el temblor. |
| Hipotiroidismo | Levotiroxina |
| Infección por VIH | Según la guía GeSIDA:
La elección de los FAR concretos se basará en el estudio de resistencias y en la seguridad de los mismos si no hay resistencias. El TAR de elección es (TDF o ABC*) + (3TC o FTC) + (RAL (A-I); o ATV/r o DRV/r BID. *ABC puede utilizarse únicamente si la paciente es HLA-B5701 negativa. Si por problemas de tolerancia o resistencias no se pudiera elegir una pauta preferente se utilizará una pauta con fármacos “recomendados” o “alternativos” tras una valoración individualizada. No utilizar TDF/FTC+LPV/r No utilizar dolutegravir en el 3º trimestre de gestación ni en mujeres en edad fértil. |
| Insomnio | Medidas higiénicas del sueño
Doxilamina o difenhidramina pueden ser una opción en mujeres que no toleren el insomnio. Otras opciones, como benzodiacepinas o antidepresivos sedantes deberían generalmente evitarse ya que el riesgo potencial puede superar al beneficio. El uso de benzodiacepinas y agonistas del receptor de benzodiacepinas se ha asociado a un incremento en las tasas de parto prematuro y neonato con bajo peso al nacer aunque los estudios en los que se basan tienen bastantes limitaciones. En caso de requerirse su utilización debe usarse la dosis más baja, durante el menor tiempo posible y en monoterapia. |
| Malaria | Cloroquina, Hidroxicloroquina.
En caso de infección por P. falciparum resistente a cloroquina tratar con mefloquina o con la combinación de sulfato de quinina más clindamicina. |
| Migraña | Como primera opción de tratamiento paracetamol.
Considerar el uso de un AINES o un triptan después de valorar el riesgo/beneficio con la paciente. No se deben utilizar los AINES en el tercer trimestre de gestación. Los triptanes estarían indicados en aquellas pacientes con síntomas moderados-severos que no responden a otros fármacos. Sumatriptán podría ser una opción por ser el que tiene más estudios. En su ficha técnica se indica que aunque los datos procedentes de su uso no son suficientes para extraer conclusiones definitivas, no indican que aumente el riesgo de aparición de defectos congénitos. La administración de sumatriptán solamente deberá considerarse si el beneficio esperado para la madre es mayor que cualquier posible riesgo para el feto. |
| Náuseas y vómitos | Como primera opción, medidas higiénicas-dietética.
Doxilamina y piridoxina. En casos refractarios añadir promatezina o dimenhidrinato. Si no hay respuesta añadir metoclopramida (5–10 mg 8h VO, IV or IM (máximo 5 días de duración). Se podría considerar la adición de ondansetron IV en casos graves y refractarios al tratamiento de elección aunque se ha publicado recientemente una alerta de la AEMPS en relación al uso de ondansetrón en el embarazo y un ligero aumento del riesgo de defectos de cierre orofaciales en hijos de madres expuestas a ondansetrón durante el primer trimestre del embarazo. No se deben administrar ondansetrón durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre. |
| Prevención de la preeclampsia. | Dosis baja de aspirina después de 12 semanas de gestación en mujeres con alto riesgo de preeclampsia. |
| Pirosis, reflujo esofágico, dispepsia | 1º Medidas higiénicas-dietéticas
2º Antiácidos 3º Sucralfato, omeprazol, ranitidina |
| Tromboembolismo venosos (VTE) | Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina o tinzaparina) |
| Urticaria crónica/reacciones alérgicas | Cetirizina y loratadina serían los antihistamínicos de elección. |
¿Qué guías y webs de consulta tenemos a nuestro alcance?
- En caso del tratamiento de infecciones se recomienda la consulta de guías de referencia en las que se incluyan apartado de embarazo como por ejemplo la “Guía de uso de antibióticos en adultos con tratamiento ambulatorio” del Servicio Madrileño de Salud o la “Guía de Terapéutica Antimicrobiana del área Aljarafe” del Servicio Andaluz de Salud.
- Se ha publicado a principios de este año en el JACC una revisión de la información disponible sobre los fármacos para la enfermedad cardiovascular durante el embarazo que además de una revisión sobre el tema aporta una tabla con recomendaciones sobre los fármacos.
- En 2018 también se publicó en el BMJ artículo sobre este tema que incluía una tabla muy visual con información sobre los medicamentos y este año ha publicado un resumen de la actualización de la guía NICE del tratamiento de la hipertensión en el embarazo.
- En cuanto a la vacunación durante el embarazo, la AEP ha publicado recientemente una serie de recomendaciones.
- Respecto a las plantas medicinales Propositus nos resumen los riesgos y las recomendaciones del uso de plantas medicinales durante el embarazo.
Además de consultar las fichas técnicas de los medicamentos, hemos recogido algunas direcciones de internet que pueden resultar de interés tanto para profesionales como para pacientes:
| https://mothertobaby.org/es/ (antes OTIS) |
| https://www.perinatology.com/ |
| http://www.fundacion1000.es/fundacion1000 (Propositus) dispone de SITE (Servicio de Información Telefónica para la Embarazada) |
| https://www.cdc.gov/pregnancy/ |
| https://toxnet.nlm.nih.gov/ |
| https://www.entis-org.eu/ |
| https://www.fisterra.com/medicamentos/embarazo-lactancia/ |
| https://www.tga.gov.au/prescribing-medicines-pregnancy-database |
| http://safefetus.com/index.php |
Para terminar, es importante resaltar que la educación sanitaria es esencial para que las mujeres en edad fértil conozcan los riesgos de tomar medicamentos durante el embarazo insistiendo en los siguientes mensajes:
- Evitar la automedicación e insistir en consultar con un profesional sanitario antes de tomar ningún medicamento, suplemento o planta medicinal.
- Tener en cuenta la posibilidad de estar embarazada antes de tomar cualquier medicación para intentar evitar la toma de medicamentos en el primer trimestre, que es el que se asocia a un mayor riesgo
- En caso de mujeres con enfermedades crónicas insistir en la importancia del asesoramiento preconcepcional que permite a la paciente conocer los riesgos y planificar el tratamiento más seguro y eficaz. Recalcar la necesidad de adherencia al tratamiento por el riesgo que puede suponer para el feto una enfermedad crónica no controlada.
Del mismo modo es importante que los profesionales sanitarios estemos concienciados y consideremos a cualquier mujer en edad fértil como potencialmente embarazada antes de prescribir o dispensar cualquier fármaco.
Entrada elaborada por Ana Díez Alcántara. FAP en la Dirección Asistencial Noroeste. Madrid.
La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.
