¿Sabemos lo que debemos antes de iniciar un tratamiento con opioides?

Nadie puede dudar que los opioides son fármacos imprescindibles en el manejo del dolor agudo intenso, dolor posquirúrgico y dolor oncológico (especialmente en cuidados paliativos); de hecho la morfina, el fentanilo y la metadona están incluidos en el listado de medicamentos esenciales de la OMS.

Otra cosa es su utilización en el dolor crónico no oncológico, donde su utilización más allá de 6 meses dispone de una evidencia muy limitada. La inercia terapéutica y la falta de medición de resultados, provoca que los efectos adversos y los problemas derivados de su uso, se manifiesten de manera más intensa.

El número de pacientes afectados por complicaciones relacionados con la prescripción de estos fármacos es cada vez mayor, constituyendo un verdadero problema de salud pública. El primer punto crítico se encuentra incluso antes de iniciar el tratamiento, cuando no se realiza un filtro adecuado para determinar si el paciente es candidato para utilizar estos fármacos. Los problemas se acrecientan si no se hace un seguimiento correcto del balance beneficio/riesgo.

Al analizar el uso de los opioides nos enfrentamos a una serie de problemas que se pueden agrupar en dos grandes bloques:

• Qué debemos saber y hacer antes de pautar opioides a un paciente
• Cómo hacer un seguimiento adecuado de los pacientes tratados, que permita saber si se debe mantener o se debe retirar

En esta entrada abordaremos el primer aspecto, dejando para una segunda entrada el seguimiento adecuado.

¿Qué debemos saber antes de pautar opioides a un paciente?

Un buen comienzo es tener claro si existe evidencia de un beneficio claro con el uso de opioides en la patología del paciente.

Hay determinados tipos de dolor donde los opioides no son primera elección (dolor neuropático cerebral) o no están indicados (fibromialgia, trastorno depresivo mayor). A modo de ejemplo nos podemos apoyar en la siguiente tabla:

 

Tabla: Posibles indicaciones y no indicaciones del tratamiento con analgésicos opioides en DCNO[1]
INDICADOS*
Con evidencia científica (duración del tratamiento: 4-12 semanas)	Sin evidencia científica (datos insuficientes)
▪     Polineuropatía diabética. ** ▪     Neuralgia postherpética. ** ▪     Otros síndromes de dolor neuropático (miembro fantasma, lesión de médula espinal, radiculopatía, polineuropatía por VIH). ** ▪     Osteoartritis. ** ▪     Dolor de espalda crónico. ** ▪     Artritis reumatoide (tiempo limitado a 6 semanas).	▪     Cefaleas secundarias (enfermedad vascular, trastornos intracraneales). ▪     Osteoporosis importante (fracturas vertebrales) ▪     Enfermedades reumáticas (lupus, espondiloartritis). ▪     Dolor postoperatorio crónico (tras toracotomía, esternotomía, mastectomía, cirugía abdominal, cirugía facial). ▪     Dolor en las extremidades por arteriopatía isquémica o enfermedad venooclusiva. ▪     Dolor crónico asociado a úlceras por decúbito de grados 3 y 4. ▪     Dolor neuropático cerebral (esclerosis múltiple). ▪    Síndrome de dolor regional complejo tipos I y II.
NO INDICADOS
▪         Cefaleas primarias (evidencia científica)[2],[3], [4] ▪         Fibromialgia (evidencia científica)[5],[6],[7] ,[8], [9] *** ▪         Dolor asociado con trastornos funcionales viscerales (SII, EII)[10], [11], [12], [13] ▪         Pancreatitis crónica (evidencia científica)[14] **** ▪         Dolor crónico como síntoma principal de trastornos psiquiátricos (depresión, trastorno somatomorfo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático). ▪         Uso indebido, abuso o adicción de analgésicos opioides (actual o pasado). ▪         Trastorno depresivo mayor y/o tendencias suicidas.
*Los analgésicos opioides son una más de las diferentes opciones de tratamiento. ** Cuando se ha producido un alivio importante del dolor y/o una mejoría funcional significativa en las primeras 4-6 semanas, sin efectos adversos importantes, se puede continuar el tratamiento a más largo plazo. ***El tramadol solo o en asociación puede utilizarse durante un tiempo no superior a 4-12 semanas. **** No deben usarse los opioides durante más de 4 semanas.

 

Como todo medicamento, los opioides también tienen sus contraindicaciones. Merece la pena recordar algunas de ellas: obstrucción gastrointestinal, traumatismo craneoencefálico o hipertensión intracraneal, trastorno psiquiátrico agudo o riesgo de suicidio no controlado, trastorno por consumo de alcohol o drogas no controlado…

¿A qué preguntas deberíamos tener respuesta, antes de pautar opioides y periódicamente durante el seguimiento?

1. ¿Está justificado el uso de opioides en esa patología (adecuación)?
2. ¿Se ha verificado que las terapias no opioides, incluidas las medidas no farmacológicas (en tiempo y forma adecuados) no han resultado efectivas?
3. ¿Se ha valorado la seguridad del uso de opioides en el paciente (comorbilidades, tratamientos farmacológicos concomitantes, comorbilidades psiquiátricas, riesgo potencial de abuso de opioides…)?
4. Si el paciente ha tomado opioides en el pasado ¿resultaron eficaces?
5. ¿Hemos establecido y consensuado con el paciente unos objetivos realistas?
6. ¿Se ha informado de forma clara y completa (a ser posible por escrito), sobre el tratamiento al paciente?
7. ¿Se han establecido qué criterios van a determinar la continuidad o no del tratamiento a corto/medio plazo?
8. ¿El paciente desea iniciar el tratamiento con opioides?

Es importante tener claro que no todos los pacientes son candidatos a tratarse con opioides. Muchos de los graves problemas con desenlace fatal derivados de su mal uso se han originado por pautarse a pacientes de riesgo, que nunca debieron recibirlos y, casi siempre, con ausencia de seguimiento de los resultados.

Se dispone de herramientas útiles, como el Opioid Risk Tool  (ORT, validado en castellano) que en pocos minutos nos ayuda a descartar a los pacientes de alto riesgo de adicción.

Para evitar los problemas derivados de los opioides, es fundamental que el paciente sepa lo que está tomando y por ello se considera muy importante facilitar información impresa al paciente. Como ejemplo, algunos fentanilos transmucosa recientemente comercializados cuentan con material informativo de alto valor, validado por la AEMPS destinado para pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios. Esta información está disponible en el Centro de información de medicamentos de la AEMPS (Abstral®, Avaric®, Breakyl®, Pecfent®, Instanyl®, información consultada en enero de 2020). Para el resto de medicamentos opioides se pueden utilizar los documentos de información destinados a pacientes, como los disponibles en la web http://analgesicosopioides.org/mas_informacion.html (publicada por Socidrogoalcohol y auspiciada por el Ministerio de Sanidad).

Cronificar el uso de opioides para dolor irruptivo: una muy mala idea

El dolor irruptivo es la exacerbación transitoria del dolor, de intensidad moderada a alta, que surge tanto espontáneamente como provocado por un factor desencadenante en pacientes cuyo dolor de fondo está controlado o es de poca intensidad durante gran parte del día.

En el paciente oncológico es frecuente este tipo de dolor. Tenemos la suerte de disponer de medicamentos capaces de mitigar este pico de dolor (morfina de liberación inmediata, oxicodona de liberación inmediata, preparados de fentanilo transmucosa).

Someter a un paciente sin dolor irruptivo a este tipo de tratamientos no es una opción aceptable, a la vista de los muchos riesgos que ello genera, suficientemente importantes como para ser objeto de una alerta de la AEMPS. Analizando lo descrito en la alerta,  con relación  a los graves los problemas que causa la prescripción de fentanilo transmucosa fuera de ficha técnica, podemos indicar lo siguiente:

1. Hay que respetar las condiciones de autorización de las formas de fentanilo transmucosa:
   1. Indicación para el tratamiento del dolor irruptivo en adultos que ya reciben tratamiento de mantenimiento con opioides para el dolor crónico oncológico
   2. No usar fentanilo transmucosa en:
      1. Pacientes que no han utilizado opioides previamente.
      2. Cualquier otro tipo de dolor, agudo o crónico, que no sea el dolor irruptivo en pacientes con cáncer.
      3. Pacientes con otras contraindicaciones.
      4. Niños y adolescentes menores de 18 años de edad.
2. Hay que valorar su necesidad y alternativas en pacientes que ya estén en tratamiento para dolor no oncológico.
   1. De elección: morfina de liberación inmediata, y como alternativa oxicodona de liberación inmediata (mayor riesgo adictivo).
3. Hay que evaluar su potencial de abuso e informar adecuadamente al paciente del riesgo de abuso y dependencia asociado a su uso:
   1. Imprescindible el uso de la herramienta ORT y utilización del material de información para pacientes y cuidadores, disponible para estos medicamentos

Lamentablemente existen guías y determinados posicionamientos de algunas Sociedades Científicas que, sin evidencia que lo respalde, promueven el uso de fentanilo transmucoso fuera de ficha técnica, como si se tratase de otro opioide más. Además de mostrar nuestro más enérgico rechazo, podemos añadir que en 2013 el titular del medicamento Effentora®, solicitó a la EMA autorización para tratar también el dolor irruptivo en adultos con dolor persistente prolongado debido a causas distintas del cáncer que ya estaban recibiendo tratamiento regular con opioides para controlar el dolor persistente. Hasta el momento, ha sido el único fentanilo transmucosa que lo ha solicitado y ante la petición de ensayos clínicos que demostrasen la utilidad en la nueva indicación reivindicada, el solicitante retiró su solicitud.

Es responsabilidad de los Servicios de Salud evitar que la lista de pacientes que presentan graves problemas derivados de un uso inadecuado de opioides se siga engrosando. Además de tener claro cuáles son las herramientas que disponemos para evitar pautarlos cuando no corresponde, tenemos instrumentos muy útiles para hacer su seguimiento, pero eso lo trataremos en una próxima entrada.

 

Entrada realizada por José Manuel Paredero Domínguez; Farmacéutico de Atención Primaria. Servicio de Farmacia de Atención Primaria – Gerencia de Atención Integrada de Guadalajara (SESCAM) y Ana I. Henche Ruiz. Médico de Familia. Experto en Adicciones. Unidad de Conductas Adictivas (UCA) de Toledo. Servicio de Psiquiatría. SESCAM.

 La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que desarrollan su actividad profesional.

 

Referencias bibliográficas

1.  Häuser W, Bock F, Engeser P, Hege Scheuing G, Hüppe M, Lindena G, Maier C et al. Recommendations of the updated LONTS guidelines. Long term opioid therapy for chronic noncancer pain. Schmerz 2015; 29:109-30.
2.  Levin M. Opioids in headache. Headache. 2014; 54(1):12-21
3.  Dodson H, Bhula J, Eriksson S, Nguyen K. Migraine treatment in the emergency department: alternatives to opioids and their effectiveness in relieving migraines and reducing treatment times. Cureus. 2018;10(4):e2439
4.  Bonafede M, Wilson K, Xue F. Long-term treatment patterns of prophylactic and acute migraine medications and incidence of opioid-related adverse events in patients with migraine. Cephalalgia. 2019; 39(9):1086-1098
5.  Painter JT, Crofford LJ. Chronic opioid use in fibromyalgia syndrome: a clinical review. J Clin Rheumatol. 2013; 19(2):72-7
6.  Peng X, Robinson RL, Mease P, Kroenke K, Williams DA, Chen Y et al. Long-term evaluation of opioid treatment in fibromyalgia. Clin J Pain. 2015; 31(1):7-13
7.  Goldenberg DL, Clauw DJ, Palmer RE, Clair AG. Opioid use in fibromyalgia: A cautionary tale. Mayo Clin Proc. 2016; 91(5):640-8
8.  Littlejohn GO, Cuymer EK, Ngian GS. Is there a role for opioids in the treatment of fibromyalgia?. Pain Mang. 2016; 6(4):347-55
9.  Rudin N.J. (2019) Fibromyalgia. In: Abd-Elsayed A. (eds) Pain. Springer, Cham
10.  Wang D. Opioid medications in the management of chronic abdominal pain. Curr Pain Headache Rep. 2017; 21(9):40
11.  Chen L, Ilham SJ, Feng B. Pharmacological approach for managing pain in irritable bowel syndrome: A review article. Anesth Pain Med. 2017; 7(2):e42747
12.  Farmer AD, Gallagher J, Bruckner-Holt C, Aziz Q. Narcotic bowel syndrome. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017; 2(5):361-68
13.  Findley AD, Kemmer E. Selecting the appropriate patient for opioid therapy: Risk assessment and treatment strategies for gynecologic pain. 2019; 62(1):48-58
14.  Majumder S, Chari ST. Chronic pancreatitis. Lancet. 2016; 387(10031):1957-66