Desde el año 2009 la Unidad de Gestión Clínica de Farmacia de Atención Primaria de Sevilla ha apostado por la metodología de auditorías clínicas para la formación y mejora de la calidad de prescripción, así como de la calidad asistencial. En esta entrada queremos compartir los resultados de la aplicación de las auto-auditorías clínicas en el caso del tratamiento de la doble broncodilatación (beta-agonista de acción prolongada (LABA) y anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA)) para adaptar su utilización a recomendaciones basadas en evidencia e identificar barreras a posibles mejoras en el tratamiento.
¿Qué es la auto-auditoría clínica?
La auto-auditoría clínica consiste en comparar retrospectivamente una actividad asistencial real realizada por profesionales sanitarios con unos criterios de buena práctica previamente definidos para buscar soluciones a los déficits que se detecten. La actividad de revisión la realizan los propios profesionales encargados de la asistencia. Por tanto, una auto-auditoría constituye un ciclo de mejora.
¿Cómo hemos planteado la auto-auditoría?
Desde nuestra Unidad identificamos a los pacientes mayores de 40 años que tenían una prescripción activa y concomitante de un LABA y un LAMA, ya fuera en uno o más dispositivos de inhalación.
La fecha elegida para analizar las prescripciones activas fue febrero del 2019.
La auto-auditoría fue realizada por médicos sobre población de los Distritos Sanitarios de Atención Primaria Sevilla y Aljarafe.
Se diseñó un cuestionario semiestructurado online accesible en la intranet, que valoraba el cumplimiento de los criterios de calidad aprobados por la Comisión Central para Optimización y Armonización Farmacoterapéutica.
Este cuestionario facilitaba y orientaba al médico de familia para realizar la revisión clínica de sus pacientes y reflexionar sobre el grado de adecuación de la doble broncodilatación. El cuestionario también nos sirvió de ayuda para explorar las posibles barreras al cambio de práctica clínica.
¿Qué resultados hemos conseguido?
Los médicos de familia revisaron 3.376 pacientes que cumplían criterios de inclusión. Supone una alta participación (71% de pacientes revisados).
Tras analizar los datos registrados on line comprobamos que: El 62% de los pacientes disponían de una espirometría; El 50% de los pacientes tenían registrado el cociente FEV1/FVC. Un 65% mostraban un valor inferior a 0,70; En el 52% de los pacientes se valoraba el grado de disnea (mMRC). Un 62% tenían una puntuación mayor o igual a 2; Un 20% de pacientes disponía de registro del FEV1, un 23% con valor inferior al 50%.
Respecto a las exacerbaciones: Un 15% de pacientes tenían registro de haber sufrido una exacerbación tratada con un corticoide sistémico o con un antibiótico; Un 26% de los pacientes habían sufrido dos o más exacerbaciones; El 11% de los pacientes tenían registro al menos de 1 exacerbación con ingreso hospitalario; El 33% de los pacientes cumplían criterios de calidad aprobados por la Comisión Central para Optimización y Armonización Farmacoterapéutica.
¿Cuáles han sido las recomendaciones?
1.- En pacientes con EPOC sin criterios de tratamiento con doble broncodilatación (LABA+LAMA) se recomendó reducir de escalón terapéutico a monoterapia.
2.- Si el paciente presentaba disnea de grado (mMRC) 0 o 1 y FEV1> 50%, se sugería valorar la utilización de un sólo broncodilatador de acción larga (LAMA o LABA).
3.- Si el paciente experimentaba escasos síntomas o síntomas intermitentes, se recomendaba usar un broncodilatador de acción corta a demanda (SABA (beta-agonista de acción corta, salbutamol o terbutalina) o SAMA (anticolinérgicos de acción corta, ipratropio).
¿Cuáles han sido las barreras a la aceptación de las recomendaciones?
También, analizamos las posibles barreras del médico a la hora de aceptar las recomendaciones anteriores. La principal barrera al cambio fue que el orígen de la indicación o prescripción hubiera sido del Servicio de Neumología (36,45%) u otras especialidades hospitalarias (6,17%). Otros argumentos aportados fueron: las características de la patología respiratoria (asociada a gravedad, fragilidad, procesos distintos a la EPOC), el control o estabilidad del paciente con el tratamiento actual, la necesidad de más datos para evaluar adecuación del tratamiento, etc.
En el mismo cuestionario se preguntaba sobre la intención de aceptar las recomendaciones y modificar el tratamiento. En un 19% de los casos, el médico manifestó su intención de cambio a monoterapia. Desde nuestra unidad, obtuvimos nuevamente el listado de pacientes con doble broncodilatación tras finalizar el plazo de revisión (prescripciones activas a 1 de junio) y se constató una reducción del 20%.
Para terminar, resumimos
Con este ciclo de mejora hemos detectado a un porcentaje considerable de pacientes tratados con doble broncodilatación sin cumplir criterios de calidad aprobados por la Comisión Central para Optimización y Armonización Farmacoterapéutica.
Casi en la mitad de los pacientes revisados sin criterios de adecuación, el médico justificó el tratamiento por su instauración y prescripción por el hospital siendo esta la principal barrera al cambio. El conocer esta barrera nos hace pensar que al igual que en otras áreas terapéuticas necesitamos una coordinación en el abordaje farmacológico de los procesos entre profesionales de distintos ámbitos asistenciales.
Pensamos que el desarrollo de este ciclo de mejora puede haber sido útil para mejorar el conocimiento del procedimiento para la optimización terapéutica en pacientes con EPOC y tratamiento con doble broncodilatación aprobado por la Comisión Central para Optimización y Armonización Farmacoterapéutica.
Además, con esta intervención se redujo el número de pacientes tratados inadecuadamente. Finalmente, observamos que coincide la intención manifestada por los médicos a través del cuestionario, con la reducción real de prescripciones activas.
Permitidnos compartir con vosotros una última reflexión que es el fruto de la experiencia de más de 10 años utilizando la metodología de auto-auditorías clínicas. Consideramos que es una herramienta útil para implicar a los profesionales sanitarios en la evaluación de su práctica habitual. Además, supone un proceso de formación continua y de difusión de criterios de uso adecuado según la mejor evidencia científica disponible para mejorar la seguridad y la eficacia de los medicamentos. Por último, el conocimiento de las principales barreras al cumplimiento de criterios de calidad es de gran ayuda para el diseño de nuevas actividades de mejora.
Si quieres conocer más, en el slideshare Sefap encontrarás la presentación del Congreso
Entrada elaborada por Mariola Caraballo Camacho, FAP de la Unidad de Gestión Clínica Farmacia Atención Primaria Sevilla. Distrito Sanitario Sevilla. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.
