La decisión de iniciar, retirar, sustituir o intensificar el tratamiento farmacológico puede estar condicionada por los resultados de un análisis clínico. En ocasiones, los farmacéuticos a la hora de realizar una revisión farmacoterapéutica no nos sentimos cómodos al enfrentarnos a un número elevado de parámetros, valores y unidades. Esta entrada pretende ayudar a la interpretación analítica de las anemias más frecuentes de una manera sencilla. Se omiten valores, dado que no existen intervalos de referencia universales. Cada laboratorio según una serie de factores como la población, el analizador, los reactivos y los métodos de medida empleados, establece los suyos.
¿Qué es la anemia?
La OMS define la anemia cuando la concentración de hemoglobina en sangre es inferior a 12 g/dl en mujeres y a 13 g/dl en hombres y además cuando se observa un descenso brusco o gradual de 2 g/dl o más de la concentración habitual del paciente, aunque se mantenga dentro de los límites normales para su edad y sexo.
Este descenso de la concentración de hemoglobina puede deberse a: un aumento de la destrucción de los eritrocitos, como ocurre en la hemorragia o en la hemólisis; a un descenso en la producción de hematíes por alteraciones en la célula madre; a defectos en la diferenciación celular por déficit de vitamina B12, ácido fólico o hierro, necesarios en la eritropoyesis; a un defecto en la producción de hemoglobina como ocurre en la talasemia.
Las manifestaciones clínicas de la anemia están relacionadas con la hipoxia celular y los mecanismos de compensación que se generan. Los síntomas más frecuentes son la fatiga y la astenia, pero también se pueden presentar otros como laxitud, debilidad muscular general, intolerancia al esfuerzo, cefalea, acúfenos, vértigo, falta de concentración y memoria, trastornos del sueño, inapetencia, irritabilidad, disnea, palpitaciones, dolor torácico anginoso. La anemia puede exacerbar la sintomatología de otras patologías como la insuficiencia cardiaca y la insuficiencia respiratoria.
La gravedad de la anemia se establece según las cifras de hemoglobina.
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Anemia leve Hb (g/dl) |
Anemia Moderada
Hb (g/dl) |
Anemia Grave Hb (g/dl) |
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| Varones | < 13 | < 11 | < 8 |
| Mujeres | < 12 | < 11 | < 8 |
Los resultados de la analítica junto con la clínica, hacen sospechar una anemia ferropénica y la causa más probable en mujeres premenopáusicas que siguen una dieta variada es el sangrado ginecológico.
En el caso de Juan la anemia ferropénica parece ser la causa del empeoramiento de su insuficiencia cardiaca. En hombres y en mujeres postmenopáusicas la causa principal de anemia ferropénica es el sangrado digestivo. A Juan se le indica tratamiento con hierro oral que se debe mantener de tres a seis meses tras observar una respuesta adecuada. El primer parámetro que se recupera tras iniciar tratamiento con hierro es la hemoglobina y el último la ferritina.
Si no hay respuesta al hierro oral o hay problemas de malabsorción, enfermedad renal crónica o necesidad de reposición férrica inmediata, estaría indicado el hierro intravenoso.
Estos valores orientan hacia una anemia macrocítica, no secundaria a hipotiroidismo, ni hepatopatías. Como complemento del estudio se solicita vitamina B12 y ácido fólico. La vitamina B12 presenta un valor por debajo de la normalidad. El diagnóstico de anemia perniciosa se confirma con la presencia de anticuerpos anti-factor intrínseco. La vitamina B12 interviene en las síntesis de mielina y los síntomas neurológicos observados se deben a la desmielinización a distintos niveles del sistema nervioso.
En todos los protocolos de estudio de demencia se incluye la determinación de vitamina B12 y ácido fólico. A pesar de suponer menos del 5% del total de las demencias, la reversibilidad total o parcial del cuadro obliga a su determinación.
Esta entrada ha abordado las anemias más frecuentes, el tema es muy extenso y complejo, sin embargo, el manejo de un número reducido de parámetros permite orientar tanto el diagnóstico como la toma de decisiones farmacoterapéuticas.
Si quieres saber más, te dejamos algunos enlaces para ampliar tu conocimiento
- Algoritmos e información de la Guía de Actuación en Atención Primaria. Cuarta edición. semFYC.
- Buitrago F, Pérez FL, Rivera N, Gato C, González B. Anemias crónicas: diagnóstico y tratamiento en atención primaria. FMC. 2016;23:505-12
Muíño XL, Herrera LD . Guía clínica de Evaluación de Anemia ferropénica [Internet]. Fisterra. 2019. - Muíño XL, Herrera LD. Guía clínica de Evaluación de Anemia de trastornos crónicos[Internet]. Fisterra. 2019.
- Muíño XL, Herrera LD. Guía clínica de Estudio de una Anemia.[Internet]. Fisterra. 2019.
- Ruiz de Adana R. Guía clínica de Evaluación de Anemia perniciosa [Internet]. Fisterra. 2019.
- Ruiz de Adana R, Elipe P. Alteraciones del hemograma en el anciano. FMC.2017;25(8):428-37
Entrada elaborada por Ana Prado Prieto, Farmacéutica de Atención Primaria de la Gerencia de Atención Primaria Valladolid Este. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.
Clasificación de las anemias
Existen diferentes clasificaciones de anemias. La clasificación morfológica por volumen corpuscular medio de los hematíes (VCM) permite orientar el estudio de la anemia y establece tres tipos de anemias: microcíticas, normocíticas y macrocíticas.
Las anemias microcíticas
Son las anemias en las que el VCM está por debajo del rango normal. Pueden cursar con sideremia (hierro sérico) normal o disminuido:
La ferritina es una proteína celular que almacena el hierro y su valor plasmático refleja las reservas de hierro del organismo. La anemia ferropénica se caracteriza por un valor de ferritina disminuido. Esta proteína es un reactante de fase aguda que se eleva en estados inflamatorios, por lo que en la anemia por enfermedad crónica los valores pueden ser normales o elevados. Niveles de ferritina por debajo de 15 ng/ml confirman el diagnóstico de anemia ferropénica y por encima de 100 ng/ml lo descartan. Con niveles intermedios de ferritina podría coexistir una anemia ferropénica con una anemia por trastorno crónico.
Las anemias normocíticas
Se denominan así las anemias con un VCM normal. Se asocian a enfermedad crónica, aplasia medular, infiltrado medular, enfermedad hemolítica y hemorragia aguda. Para seguir orientando el diagnóstico hay que fijarse en el valor de los reticulocitos que son precursores de los hematíes y reflejan el grado de eritropoyesis medular y la capacidad regenerativa de la anemia. En la hemorragia aguda y en la anemia hemolítica, los reticulocitos aparecen aumentados como consecuencia de la estimulación de la eritropoyesis en respuesta a destrucción eritrocitaria. La anemia por trastornos crónicos y la anemia por aplasia o infiltrado medular son hiporregenerativas, por lo tanto con niveles disminuidos de reticulocitos. En la aplasia medular y en el infiltrado medular hay una afectación de todas las series, con disminución de valores de eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
La anemia por enfermedad crónica es la anemia más común después de la anemia ferropénica y su incidencia aumenta con la edad. En la enfermedad renal crónica el riñón no es capaz de producir eritropoyetina suficiente y se reduce la eritropoyesis, además hay un acortamiento en la vida de los eritrocitos producido por diferentes mecanismos inmunológicos.
Otros procesos crónicos que se relacionan con la anemia normocítica son algunas enfermedades hepáticas, endocrinas, autoinmunes, neoplasias e infecciones, principalmente subagudas o crónicas. Se produce una eritropoyesis ineficaz por bloqueo de depósitos de hierro, disminución de la producción de eritropoyetina o falta de sensibilidad a la eritropoyetina mediada por citocinas inflamatorias y un acortamiento de la vida de los eritrocitos.
Es una anemia leve-moderada, hiporregenerativa e hiposiderémica. El tratamiento de la enfermedad se asocia a menudo con mejora de la anemia; sin embargo, las anemias sintomáticas pueden requerir la utilización de agentes estimulantes de la eritropoyesis y la normalización de los valores de hierro, si fuera necesario.
Las anemias macrocíticas
Estas anemias se caracterizan por presentar un VCM por encima del rango normal. Las causas más comunes son: la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico, el alcoholismo, las hepatopatías, el hipotiroidismo y el síndrome mielodisplásico.
En la anemia megaloblástica hay un defecto en la síntesis de ADN producido por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico debido a un aporte dietético insuficiente o a problemas en la absorción relacionados con cirugías o enfermedades digestivas y fármacos.
La anemia perniciosa es la causa más frecuente de anemia megaloblástica en nuestro medio, existe un déficit o ausencia de factor intrínseco (FI) por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales que lo producen. El FI es necesario para la absorción de vitamina B12 y el tratamiento consiste en la administración de esta vitamina de por vida.
¿Dejamos la teoría y pasamos a ver algunos casos clínicos?