La población insitucionalizada presenta un alto riesgo de polimedicación, debido fundamentalmente a la presencia de numerosas comorbilidades asociadas a la edad unido a otros factores como fragilidad y dependencia. Además es el grupo de población, junto con los niños, más susceptible de sufrir eventos adversos relacionados con la medicación, de ahí la importancia de promover medidas de deprescripción.
La deprescripción debería aplicarse siempre que se vayan acumulando medicamentos en el tratamiento de una persona, ante cambios clínicos relevantes o situaciones vitales que hagan necesaria una reevaluación de la medicación.
Los farmacéuticos que trabajamos de manera presencial en los centros socio sanitarios públicos de la Comunidad de Madrid, dedicamos gran parte de nuestra labor a la revisión de los tratamientos farmacológicos, en colaboración con los médicos responsables, así como a la promoción del uso racional de los medicamentos. Esto nos hizo detectar gran cantidad de residentes en tratamiento con alopurinol por lo que nos planteamos hacer una revisión exhaustiva de la presencia de hiperuricemia en nuestra población así como el estudio de la adecuación de estos tratamientos.
¿Cómo definimos la hiperuricemia y cómo la tratamos?
En la práctica clínica asistimos con frecuencia a enfermos con presencia de hiperuricemia. En muchos casos este aumento de la concentración sérica de uratos es debida a un efecto secundario de determinados tratamientos o aparece en el contexto de una neoplasia o de una enfermedad renal, pulmonar o cardiovascular (Tratamiento de la hiperuricemia: cuándo y con qué). Se considera hiperuricemia cuando los niveles de ácido úrico están por encima de 7 mg/dl en hombres y 6 mg/del en mujeres con una prevalencia aproximada del 5% en la población general. Aumenta con la obesidad, ingesta de alcohol, ingesta de alimentos con contenido elevado en purinas (marisco y carne roja) y en trasplantados de órganos sólido. La determinación plasmática de ácido úrico está muy extendida porque aparte de producir gota, se asocia a alteraciones renales, cardiovasculares y metabólicas. La causa más frecuente de hiperuricemia es la excreción renal disminuida por alteración del riñón o fármacos que dificultan la depuración renal.
Actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asintomática, definida por la Guía Farmacogeriátrica de la Comunidad de Madrid como la presencia de niveles de ácido úrico por encima de 7 mg/dl que se produce cuando la concentración de urato en suero es elevada pero no han tenido lugar ni síntomas ni signos de depósito de cristales de urato (gota). En base al balance beneficio/ riesgo, la terapia con medicamentos antihiperuricémicos no estaría justificada en la mayoría de los casos salvo en los siguientes supuestos: historia familiar de gota, nefrolitiasis, excreción urinaria de ácido úrico por encima de 1.100 mg/dl que no responde a la restricción dietética.
¿Cuál fue el objetivo de la revisión?
En nuestra práctica diaria detectábamos tratamientos con alopurinol en residentes con valores de ácido úrico normales y en casos de hiperuricemia asintomática, por lo que quisimos profundizar un poco más y conocer el perfil del residente con hiperuricemia, los factores que pudieran propiciarla y la adecuación al tratamiento con alopurinol.
¿Cómo lo hemos hecho?
Durante el periodo de enero 2018 a mayo 2019 recogimos la siguiente información: edad, sexo, patologías previas y antiguas, posología de alopurinol prescrita, valor analítico de ácido úrico basal y en el momento de la revisión, causa de la indicación del tratamiento, valor de creatinina sérica y uso concomitante de fármacos hiperuricemiantes.
En primer lugar, llevamos a cabo una revisión de la ficha técnica del alopurinol. Las indicaciones actuales para las que está autorizado son reducción de las concentraciones de urato para prevenir o eliminar su depósito y manifestaciones (artritis gotosa, tofos cutáneos y/o afección renal) en pacientes con gota idiopática, litiasis por ácido úrico, nefropatía aguda por ácido úrico, hiperuricemia en enfermedad neoplásica o mieloproliferativa o asociada a alteraciones enzimáticas. En insuficiencia renal (IR) se recomienda empezar con 100 mg diarios (o a intervalos mayores en IR grave) y ajustar según respuesta y tolerancia. Los efectos adversos son: síntomas gastrointestinales, rash cutáneo, toxicidad medular, fiebre y síndrome de hipersensibilidad caracterizado por una vasculitis con afectación cutánea severa, hepática y renal. Las interacciones clínicamente más relevantes se dan con captopril, ciclosporina, azatioprina, teofilina, fenitoina, hidróxido de aluminio, mercaptopurina y antagonistas de la vitamina K.
A continuación, definimos unos criterios en los que el tratamiento no estaría justificado:
- Ausencia de hiperuricemia (ácido úrico <7 mg/dl),
- Hiperuricemia asintomática (ácido úrico 7-10 mg/dl y sin presencia de síntomas ni antecedentes de gota).
Se revisaron todos los tratamientos para asegurar la adecuación de la dosis de alopurinol. Se elaboraron informes en papel con nuestra recomendación, aportando en él información de las patologías, función renal y el tratamiento farmacológico completo.
El tipo de intervención farmacéutica consistió en recomendar la reevaluación, suspensión, aumento o disminución de dosis de alopurinol.
¿Qué perfil de pacientes están tratados con alopurinol?
El estudio se llevó a cabo en 12 residencias obteniéndose los siguientes datos: se revisó el tratamiento de un total de 139 residentes (55,4% hombres, 44,6% mujeres) y con una edad de 86,3 ± 7,5 años.
Detectamos que el 74,1% tenía prescrita una dosis diaria de 100 mg, el 23,0% una dosis superior y un 2,9% una dosis inferior (50 mg), no se encontraron dosis superiores a 300 mg. Las indicaciones de prescripción fueron: hiperuricemia (56,8%), profilaxis de gota (31,7%), profilaxis por neoplasia y síndrome mieloproliferativo (5,1%), urolitiasis (1,4%), alteraciones enzimáticas (2,1%) y desconocido (2,9%). El 66,2% se encontraba en tratamiento con algún fármaco hiperuricemiante (57,3% diuréticos del asa, 11,2% diuréticos tiazídicos, 27,4% salicilatos a dosis bajas, 1,7% levodopa, 0,8% tacrolimus, 0,8% ticagrelol y 0,8% citostático) y de ellos un 27,2% tenía prescrito más de uno de estos fármacos.
Un 53,2% de los tratamientos con alopurinol (74 residentes) se consideraron adecuados y se hizo intervención en el 46,8% de los tratamientos (65 residentes) por los siguientes motivos: en el 67,7% no estaba indicado el tratamiento (el 58,5% se consideraron hiperuricemias asintomáticas), en un 23,1% no había datos analíticos actualizados, en un 4,6% la dosis se consideró insuficiente por ineficacia clínica y en un 4,6% la dosis se consideró excesiva por no estar ajustada a la función renal. Se aceptaron el 50,8% de las intervenciones realizadas (33 intervenciones) que clasificadas por tipo fueron las siguientes: 67,7% suspensión, 7,7% reevaluación, 15,4% monitorización, 9,2% ajuste de dosis.
¿Cuáles fueron las recomendaciones?
- Suspender el tratamiento en los casos de hiperuricemia asintomática y en aquellos en los que los valores analíticos de ácido úrico fueron normales.
- Monitorizar cuando no se encontraron valores analíticos actualizados (de más de un año)
- Reevaluar el tratamiento en los casos en los que la indicación fue desconocida o confusa.
- Aumentar la dosis en los residentes que con indicación de tratamiento, tenían niveles de ácido úrico por encima de los valores normales.
- Reducir la dosis en los residentes con filtración glomerular <30 mL/min/1,73m2 y dosis superiores a 100 mg.
No se hizo intervención en los casos en seguimiento por nefrología.
Para terminar, nuestras reflexiones
Al analizar los datos obtenidos, nos llamó la atención que casi en la mitad de los residentes estudiados el tratamiento con alopurinol no estaba indicado o bien ajustado y nos parece significativo el grado de aceptación que tuvieron nuestras intervenciones de adecuación por parte de los facultativos responsables. No hay que olvidar que ningún medicamento está exento de producir efectos adversos y de interaccionar con otros medicamentos o alimentos.
La deprescripción de medicamentos sin utilidad terapéutica en la población anciana es una labor continua que debe ser prioritaria en nuestra práctica diaria para evitar interacciones, errores de medicación, reacciones adversas y polimedicación en personas ya de por sí con muchas patologías asociadas.
Entrada elaborada por Eugenia Martínez Sánchez, FAP en la S. General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.
