Hace tan solo unos meses explicábamos que el uso de opioides en dolor crónico no oncológico debe ser monitorizado adecuadamente. Pues bien, esta entrada está dedicada a exponer una serie de herramientas y criterios a tener en cuenta para ello.
Dichas herramientas nos van a permitir conocer si el uso de estos fármacos resulta eficaz o, si por el contrario, estamos ante un paciente donde lo más conveniente es ir haciendo un desescalado de la pauta de opioides y, si procede, una retirada de estos fármacos.
Tal y como comentamos en la nuestra entrada ¿Sabemos lo que debemos antes de iniciar un tratamiento de opioides?, aceptar que el tratamiento con opioides puede fracasar es el primer paso para mejorar su uso. Por ese motivo es fundamental llevar a cabo un correcto seguimiento que nos permita conocer su eficacia.
¿Cómo sé que el tratamiento con opioides está funcionando?
Se considerará que el tratamiento con opioides está siendo eficaz si, tras un periodo de prueba (6-12 semanas), con un seguimiento y un escalado de dosis adecuados, el paciente presenta:
- Evolución y cambios en el dolor, la funcionalidad y la calidad de vida por encima de un mínimo (alivio del dolor y recuperación funcional superiores al 30%).
- Cumplimiento de las pautas terapéuticas, sin indicios de mal uso, abuso o adicción.
- Ausencia de efectos adversos inaceptables o complicaciones médicas asociadas.
Tras esta evaluación inicial, incluso en el caso de obtener una buena respuesta a los opioides, lo más recomendable es realizar reevaluaciones periódicas de los aspectos anteriores en plazos no superiores a tres meses.
Para ayudarnos en esta evaluación, junto con la situación clínica del paciente y los elementos psicosociales que le acompañan, contamos con herramientas en forma de cuestionarios:
- El cuestionario DIRE SCORE permite valorar si procede mantener un tratamiento en función de valores como el diagnóstico, las posibilidades de tratamiento del dolor y el riesgo del tratamiento utilizado. Una puntuación por debajo de 13 puntos en este cuestionario hace recomendable una reducción paulatina de los opioides.
- El cuestionario COMM que valora el riesgo de uso indebido y evaluación de posibles conductas aberrantes relacionadas con los opioides.
Cuando detectemos falta de eficacia del tratamiento, reacciones adversas inaceptables o sospecha fundada o certeza de un mal uso del mismo, estará indicada la retirada mediante un desescalado analgésico (ver más adelante).
Otro aspecto importante que debemos tener en cuenta es que cuando los opioides se utilizan en un plazo superior a 12 semanas, el mantenimiento debería ser preferiblemente con opioides de liberación prolongada (menor potencial adictivo).
Desescalado analgésico: ¿cómo llevarlo a cabo?
Ya hemos visto en qué casos estaría indicado llevar a cabo una suspensión del tratamiento mediante un desescalado analgésico, pero existe evidencia que apoya intentar esta retirada lenta y progresiva del opioide en todos los pacientes con dolor intenso que toman opioides a largo plazo y/o a dosis elevadas, ya que esta retirada se relacionaría con una disminución de la intensidad del dolor percibida y una mejora del estado de ánimo (1,2).
Con el fin de minimizar la sintomatología de abstinencia, la velocidad y la duración de la reducción de dosis se ajustará a la respuesta del paciente (3,4). En general, se recomienda disminuir un 5-10 % de la dosis de partida cada 1-2 semanas, o un 25 % cada 3-4 semanas. Cuando se alcance un tercio de la dosis inicial, la reducción se hará más lentamente.
Durante el proceso de retirada de un opioide se aconseja:
- Evitar en la medida de lo posible el uso de benzodiacepinas.
- Maximizar el tratamiento del dolor con tratamientos no opioides y terapias no farmacológicas.
- Proporcionar apoyo psicosocial adecuado.
En caso de que la retirada completa del opioide resulte complicada o exista sospecha fundada o certeza de que el paciente presenta problemas relacionados con el uso de opioides, lo más adecuado sería la derivación a una unidad específica de tratamiento de adicciones.
Para concluir 5 consideraciones (5):
- Los opioides son fármacos muy eficaces para el dolor agudo y para el dolor al final de la vida, pero la evidencia de su utilidad a largo plazo en el dolor crónico es limitada.
- Un porcentaje pequeño de pacientes pueden conseguir un alivio adecuado del dolor con la utilización de opioides a largo plazo, siempre y cuando se supervisen de forma adecuada los tratamientos y se puedan mantener a dosis bajas. En estos pacientes un uso intermitente de los opioides puede ser una alternativa a tener en cuenta para minimizar los riesgos.
- El riesgo de daño aumenta considerablemente con dosis superiores a 120 mg DEM al día, sin aportar un beneficio mayor, por lo que estaría indicado reducir la dosis o suspender el tratamiento con opioides, de forma planificada y multidisciplinar.
- Si a pesar del tratamiento con opioides, el dolor sigue siendo intenso, hay que explicar al paciente que el tratamiento no está funcionando y debe interrumpirse. Aceptar que el tratamiento con opioides puede fracasar es el primer paso para mejorar su uso.
- El dolor crónico es una patología muy compleja. Si los pacientes tienen síntomas refractarios y debilitantes, a pesar de la utilización de dosis altas de opioides, es fundamental una evaluación detallada de las muchas influencias emocionales que pueden estar interviniendo en su experiencia de dolor.
Bibliografía y referencias recomendadas
- Manchikanti L, Kaye AM, Knezevic NN, McAnally H, Slavin K, Trescot AM et al. Responsible, safe, and effective prescription of opioids for chronic non-cancer pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP). Pain Physician. 2017; 20(2S): S3-S92.
- Henche AI. El auge de la analgesia opioide. Problemas relacionados con su uso a largo plazo. Bol Farmacoter Castilla-La Mancha. 2016; vol. 17, nº3. Disponible en: https://sescam.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/boletin_3_2016.pdf
- Opioid Manager 2017. Disponible en: https://www.opioidmanager.com/opioid-manager/chart-insert-pdf
- Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, Buckley DN, Wang L, Couban RJ et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ 2017; 189(18): E659-E666. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5422149/
- Henche Ruiz A, Paredero Domínguez JM; Claves para un uso adecuado de opioides en dolor crónico no oncológico. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. AÑO 2019 – Vol 27, Nº 4. Disponible en: https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/173A1ED3-F9DA-48A5-8109-425FA48BCFE3/461764/Bit_v27n5.pdf
Entrada elaborada por José Manuel Paredero Domínguez. Farmacéutico de Atención Primaria. Subdirección de Farmacia y Productos Sanitarios. SERMAS y Ana I. Henche Ruiz. Médico de Familia. Experto en Adicciones. Unidad de Conductas Adictivas (UCA) de Toledo. Servicio de Psiquiatría. SESCAM. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que desarrollan su actividad profesional.