Tromboprofilaxis y COVID-19 en atención primaria
La evidencia disponible hasta el momento muestra que la infección por SARS-CoV-2 produce mayor riesgo trombótico, especialmente en los pacientes graves, pero ¿qué pasa con los pacientes fuera del hospital? Actualmente, éste es uno de los aspectos de mayor incertidumbre en el tratamiento antitrombótico de pacientes COVID, concretamente la indicación y la pauta (dosis y duración) del anticoagulante a utilizar. Al ser una enfermedad de reciente aparición, no disponemos de evidencia procedente de ensayos clínicos.
La infección por SARS-CoV-2 produce una activación excesiva del sistema inmune innato que activa también el sistema de coagulación, lo que se asocia a fenómenos trombóticos, daño tisular y peor pronóstico de las personas con sepsis. Entre los fenómenos trombóticos asociados a COVID-19 se describen infarto cerebral, isquemia cardiaca, muerte súbita, tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda. También hay mayor incidencia de sangrado.
La incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes COVID no está bien establecida. Tras el alta hospitalaria, el riesgo parece similar al de pacientes hospitalizados por otras enfermedades y no hay datos en pacientes ambulatorios.
Los estudios muestran que los pacientes hospitalizados por COVID-19 tienen un mayor de riesgo de TEV que otros pacientes ingresados, especialmente los pacientes críticos. Igualmente, se ha visto que la administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica a pacientes con COVID-19 grave se asocia de forma significativa con la reducción de la mortalidad en los pacientes más graves. Por ello diferentes sociedades científicas recomiendan tratamiento anticoagulante para prevención del TEV en todos los pacientes hospitalizados por COVID-19. Las recomendaciones en pacientes no hospitalizados son, en general, hacer una valoración individualizada de los factores de riesgo de TEV.
El anticoagulante de elección es la HBPM, debido a su pauta terapéutica (más sencilla y administración de menor riesgo que la heparina no fraccionada), la posibilidad de administración en caso de empeoramiento del paciente e imposibilidad de vía oral, la ausencia de interacciones relevantes y su posible efecto antiinflamatorio adicional.
La indicación y la dosis de anticoagulante dependerá del riesgo tromboembólico y del riesgo de sangrado del paciente. Por ello se recomienda evaluar el riesgo de TEV y de sangrado en todos los pacientes COVID. Los factores de riesgo con mayor evidencia para predecir TEV son la edad avanzada y el dímero D, aunque se mencionan diferentes criterios como marcadores analíticos (PCR, ferritina, IL-6, linfocitos), antecedentes de TEV o situaciones de mayor riesgo de trombosis (gestación, trombofilias, cirugía reciente). En cuanto al riesgo de sangrado, no hay una escala específica en pacientes COVID, y se recomiendan las utilizadas en pacientes con patologías médicas, como la escala IMPROVE (ver tablas).
Tomado de: Medicina de Familia. SEMERGEN Volume 46, Issue 7, October 2020, Pages 479-486
En el abordaje ambulatorio de la tromboprofilaxis en pacientes COVID, y teniendo en cuenta los riesgos mencionados, se podrían dividir cinco grandes grupos de pacientes:
- Sin tratamiento anticoagulante previo y sin ingreso hospitalario: valoración individualizada del riesgo de TEV y sangrado. La tromboprofilaxis podría estar indicada en pacientes con riesgo elevado de TEV y sin alto riesgo de sangrado, a dosis profilácticas. La evidencia en este grupo de pacientes es muy limitada y de hecho gran parte de las recomendaciones no los contemplan.
- Sin tratamiento anticoagulante previo y que han precisado ingreso hospitalario, sin alteraciones de la coagulación: tras el alta, se podría valorar extender el tratamiento con HBPM (a dosis profilácticas) hasta la deambulación del paciente.
- Sin tratamiento anticoagulante previo y que han precisado ingreso hospitalario, con alto riesgo trombótico: tras el alta, mantener HBPM a dosis de profilaxis habitual al menos durante una semana. Durante el ingreso se recomienda tromboprofilaxis a dosis profilácticas/intermedias, variable según las fuentes. Se necesitan más estudios que confirmen cuál es la dosis y duración de tratamiento óptimo en pacientes con COVID severo, aunque la gran mayoría de los autores no recomiendan dosis intermedias o terapéuticas porque el potencial beneficio no compensa el mayor riesgo de hemorragia (hay más evidencia del riesgo hemorrágico que del potencial beneficio antitrombótico).
- Con tratamiento anticoagulante previo y sin ingreso hospitalario: se podría valorar mantener el tratamiento anticoagulante previo (sin cambiar a HBPM) en pacientes estables y sin riesgo de interacciones.
- Con tratamiento anticoagulante previo y con ingreso hospitalario: se recomienda el cambio a HBPM durante el ingreso por su mejor ajuste a los cambios en la gravedad del paciente (posibilidad de administración subcutánea en caso de imposibilidad de vía oral). Al alta, valorar la posibilidad de mantener HBPM hasta la finalización de los tratamientos específicos de COVID (corticoides) para reducir el riesgo de interacciones.
A la hora de reintroducir el anticoagulante oral, hay que seguir las recomendaciones específicas de cada principio activo, recogidas en la tabla siguiente:
Las principales incertidumbres son las recomendaciones en pacientes ambulatorios y las dosis y duración de tratamiento en pacientes de alto riesgo trombótico: no están claras ni las dosis a utilizar durante el ingreso ni el tiempo que se debe mantener el tratamiento anticoagulante al alta del paciente, con recomendaciones que varían según los autores entre 7 y 45 días.
Asimismo, en el caso de los tratamientos anticoagulantes con AVK, principalmente acenocumarol, la pandemia también ha supuesto un cambio: debido a las restricciones impuestas para evitar el riesgo de contagio, los pacientes tratados con acenocumarol ven dificultado su acceso a los centros de salud para el control periódico del INR. Por tanto, una opción factible es el cambio a ACOD, que no requieren una monitorización tan estrecha, y en gran parte de las comunidades autónomas se flexibilizaron los criterios de visado. Aunque los ACOD comparten muchas indicaciones con las de acenocumarol, no están financiados en todas las indicaciones y los estudios pivotales presentan ciertas limitaciones (recordamos la controversia acerca de su calidad). Los estudios disponibles en su principal indicación, la fibrilación auricular no valvular, muestran que los ACOD tienen una eficacia similar o superior a los AVK en la prevención del ictus, con mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal y menor riesgo de hemorragia intracraneal. En cuanto a la adherencia y la persistencia, una revisión sistemática reciente muestra resultados favorables a los ACOD (con diferencias estadísticamente significativas) en un número considerable de los estudios evaluados. Es importante tener en cuenta, y así lo reconocen los autores del estudio, que el farmacéutico puede tener un importante papel en la mejora de la adherencia al tratamiento anticoagulante, identificando barreras y mejorando la alfabetización en salud de los pacientes, con el objetivo de mejorar los resultados clínicos y evitar complicaciones y eventos adversos.
La pandemia por SARS-CoV-2 ha impuesto una nueva realidad en nuestra vida en general y también en el tratamiento anticoagulante en particular, con pacientes COVID que pueden tener tratamiento anticoagulante en el medio ambulatorio, cuya indicación y duración en algunos casos aún no está bien definida, y pacientes a los que se les cambia el tratamiento de acenocumarol a ACOD. Habrá que esperar a la aparición de nueva evidencia que permita ir despejando las incertidumbres respecto al tratamiento anticoagulante en estos pacientes.
Entrada elaborada por Ana Isabel Villimar Rodríguez. Servicio de Farmacia de Atención Primaria, Dirección Asistencial Centro, Madrid. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que desarrollan su actividad profesional.
Esta entrada ha sido elaborada como resumen de la intervención en “Encuentro en la red”. Sefap 2020
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