Determinación de la proteína C reactiva en sangre capilar en infecciones respiratorias. Experiencia de Castilla y León
El avance de las resistencias bacterianas supone una de las principales amenazas para la Salud Pública y hace inaplazable el diseño e implantación de estrategias encaminadas a paliar su impacto en la salud de la población. Entre ellas se incluye el fomento de la optimización y uso adecuado de los antimicrobianos.
Las infecciones del tracto respiratorio representan la patología infecciosa más frecuente en la consulta de Atención Primaria. Son también el motivo más habitual de prescripción de antibióticos en nuestro país.
La incertidumbre en el proceso de diagnóstico es una de los determinantes más importantes de prescripción innecesaria de antibióticos en Atención Primaria. De ahí que, el Plan Nacional Frente a la Resistencia a los Antibióticos para el periodo 2019 -2021 recoge entre las acciones encaminadas a prevenir la necesidad del uso de los antibióticos, la implantación de pruebas de sensibilidad y métodos de diagnóstico rápido.
¿Qué es la proteína C reactiva y en qué puede ser de ayuda?
En el contexto clínico adecuado, la PCR puede utilizarse como marcador de la gravedad de la infección ayudando principalmente en el manejo de la infección respiratoria aguda. Es importante señalar que no existe un punto de corte claramente definido a partir del cual estaría indicado tratar con antibióticos. La elección del punto de corte condiciona la aparición de falsos positivos y falsos negativos: al bajar el punto de corte, aumenta la sensibilidad (disminuyen los falsos negativos) pero disminuye la especificidad (aumentan los falsos positivos). La ventaja de la determinación de PCR es que los valores extremos pueden ayudar a discriminar entre infecciones leves, no susceptibles de tratamiento antibiótico, e infecciones graves, susceptibles de tratamiento antibiótico o derivación hospitalaria.
La infección del tracto respiratorio inferior en población adulta es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria. La bronquitis aguda y la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no graves, son las más habituales, y la nosología viral está presente en más del 90% de los casos. A menudo es difícil distinguir entre bronquitis, neumonía y, en algunos casos, exacerbación de la EPOC, sin realizar pruebas adicionales. Por ello, las indicaciones en las que se ha establecido la utilidad de la determinación de PCR en adultos son:
- Exacerbación de EPOC con esputo no purulento y presencia del resto criterios de Anthonisen: incremento significativo de la disnea basal y del volumen de la expectoración.
- Incertidumbre en el diagnóstico entre bronquitis aguda y neumonía adquirida en la comunidad, o para valorar la indicación de la prescripción de antibióticos en bronquitis aguda.
En cuanto a la población pediátrica, el estudio PERCH sobre la etiología de las neumonías en niños, concluye que la determinación de PCR podría orientar a diferenciar neumonías por virus respiratorio sincitial (VRS) de otras de origen bacteriano, con una especificidad alta en valores de PCR de 100 mg/L. Parece que esas cifras podrían ayudar también a diferenciar la neumonía adquirida en la comunidad de otras infecciones respiratorias de vías inferiores como bronquitis aguda, hiperreactividad bronquial secundaria a un proceso viral, así como identificar los casos más graves susceptibles de instaurar tratamiento antibiótico precoz o ingreso hospitalario. La disponibilidad de esta prueba puede ser también de utilidad para una valoración más precisa del síndrome febril sin foco en el grupo etario de riesgo de bacteriemia oculta, con la disminución consiguiente de la derivación hospitalaria innecesaria.
Las indicaciones en las que se ha establecido la utilidad de la determinación de PCR en pediatría son:
- Síndrome febril sin foco entre 3 y 36 meses. En menores de 3 meses con síndrome febril sin focalidad aparente se recomienda el ingreso para estudio.
- Infección respiratoria con auscultación patológica.
La determinación de la PCR en sangre capilar nunca debe reemplazar a la historia clínica y a la exploración física, sino que debe complementarlas. La PCR sólo debe utilizarse cuando el resultado condicione la actitud clínica y/o terapéutica a seguir. Los algoritmos de utilización de esta técnica recogen la prescripción diferida de antibióticos en los valores de PCR intermedios, en los que no se puede descartar ni confirmar, la presencia de patología bacteriana con criterio de gravedad, y por lo tanto, la necesidad de indicar antibiótico.
De la teoría al estudio de investigación en Atención Primaria: La PCR en sangre capilar en el Sacyl
Con objeto de aumentar la capacidad resolutiva en el ámbito de Atención Primaria, disminuir la incertidumbre diagnóstica y evitar la prescripción inadecuada de antibióticos, el Servicio de Salud de Castilla y León (Sacyl) ha promovido el pilotaje de la determinación de la PCR en sangre capilar, mediante la instalación de autoanalizadores en determinados centros de salud (entre 2 y 4 centros por Área Sanitaria). La protocolización de esta técnica se ha llevado a cabo desde PROACYL (Programa de Optimización del Uso de Antimicrobianos de Castilla y León) en coordinación con los equipos PROA de Atención Primaria de Castilla y León, que en 9 de las 11 Áreas Sanitarias de la Comunidad están liderados por Farmacéuticos de Atención Primaria.
La implantación en Sacyl de esta técnica se ha realizado en 2021 tras el periodo estival, con objeto de asegurar su disponibilidad con la llegada de las infecciones respiratorias invernales. La formación en los Centros de Salud ha sido llevada a cabo por profesionales de los equipos PROA de Atención Primaria (Farmacéuticos de Atención Primaria como coordinadores de los equipos PROA, médicos de familia y pediatras). Además de la implantación de la técnica, las sesiones formativas incidieron en las recomendaciones de manejo y tratamiento de elección en patología infecciosa respiratoria, recogidas en la Guía Terapéutica de Sacyl. También sirvieron para promover la utilización de la funcionalidad de prescripción diferida de RECYL (receta electrónica de Castilla y León), que permite la retirada del antibiótico para cubrir el tratamiento completo aunque se demore la dispensación, y genera en la hoja de medicación un mensaje informativo para que el paciente inicie el antibiótico si los síntomas no mejoran en tres días o si empeoran.
En 2022, tras el periodo invernal, se evaluará el grado de utilización de esta técnica así como el impacto en la prescripción antibiótica en los procesos clínicos en los que está indicada.
continuará…
Entrada elaborada por M. Carmen Marquina Verde Farmacéutica de Atención Primaria Servicio de Farmacia. Gerencia de AP de Burgos. Grupo de Trabajo Infecciones en Atención Primaria de la SEFAP. La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene porqué representar la posición de la organización en la que desarrolla su actividad profesional.