La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por hiperglucemia persistente, que puede llevar a complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía y neuropatía) y macrovasculares (enfermedad cardíaca coronaria, cerebrovascular y vascular periférica). En 2021, la prevalencia mundial de adultos con diabetes mellitus era de 537 millones, con un gasto sanitario de aproximadamente 888.000 millones de dólares y una alta tasa de mortalidad. La DM2 representa más del 90% de los casos de diabetes. El control de la DM2, incluyendo tanto medidas no farmacológicas como farmacológicas, es crucial para prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida. En este sentido, la atención primaria juega un papel fundamental en el manejo de la DM2.
Los objetivos de control de hemoglobina glicosilada (HbA1c) varían según la edad, comorbilidades y riesgo-beneficio del tratamiento, recomendándose generalmente un nivel por debajo del 7%, con ajustes más o menos estrictos para casos específicos. Para pacientes con esperanza de vida limitada o en casos donde los daños del tratamiento superan los beneficios, pueden ser apropiadas metas menos estrictas de entre 7 y 8%. En pacientes con enfermedad avanzada se puede considerar un objetivo más permisivo de >8 a 8,5%, vigilando las complicaciones de la DM2 y ajustando la farmacoterapia según el riesgo-beneficio.
La atención farmacéutica puede ser efectiva en mejorar el control de la DM2 y reducir costes del tratamiento. En este estudio propusimos evaluar el impacto de una intervención farmacéutica en la optimización del tratamiento de pacientes con DM2.
¿Cómo lo planteamos?
El estudio, de intervención antes-después, multidisciplinar y multicéntrico, se realizó en pacientes adultos con DM2 en tratamiento con fármacos antidiabéticos durante diez meses (desde marzo hasta diciembre de 2021). Participaron los 907 pacientes diabéticos asignados a 21 médicos/as de atención primaria (MAP) de 11 centros de salud pertenecientes a la Dirección de Atención Primaria Camp de Tarragona del Institut Català de la Salut. Se recogieron como características basales: el estado de la enfermedad y el tratamiento hipoglucemiante, así como sexo, edad, índice de masa corporal, filtrado glomerular (FG) y tiempo desde el diagnóstico. Se analizaron los valores de HbA1c previos y posteriores a la intervención.
La intervención farmacéutica se llevó a cabo por farmacéuticos/farmacólogos de atención primaria (FAP) e incluyó la revisión del tratamiento farmacológico y realización de propuestas a los MAP. Se decidió intervenir en los pacientes que no tenían niveles de HbA1c óptimos para su situación clínica o en los que el tratamiento no era coherente con las recomendaciones de las pautas de armonización del tratamiento farmacológico de la DM2 del Servei Català de la Salut. La aceptación y la implementación de las intervenciones por parte de los MAP se revisaron a los seis meses: la aceptación se definió como el acuerdo del MAP con el cambio propuesto en el tratamiento, y la implementación, como la ejecución de dicho cambio.
¿Qué características tenían los pacientes del estudio?
- Características basales: La mediana de edad fue 68 años, siendo un 59% de hombres. El 72,3% tenía FG ≥60 mL/minuto, y el 49,2% presentaba obesidad. La mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta la revisión del tratamiento fue de 11,5 años.
- Enfermedad diabética: La mediana de HbA1c antes de la intervención fue de 7,4% en los 23,6 meses previos. El objetivo preestablecido de HbA1c fue <7,0% en el 23%, 7,0-8,0% en el 62,6% y >8,0-8,5% en el 14,3%.
- Tratamiento hipoglucemiante: Prácticamente la totalidad de los pacientes recibía tratamiento farmacológico (99,8%), con una mediana de 2 fármacos por sujeto. La adherencia se consideró elevada (80-100%) en el 72,6% de los pacientes.
¿Qué resultados obtuvimos?
Se propuso una intervención en el 47,8% de los pacientes, la tasa de aceptación de las intervenciones fue del 90,9%, y la tasa de implementación del 54,7%. La mediana de HbA1c post-intervención fue de 7,2%. El objetivo terapéutico de HbA1c preestablecido fue alcanzado en el 47,8% de los pacientes. Se observó una mejora estadísticamente significativa en pacientes más jóvenes (≤65 años), de sexo femenino y con menor carga terapéutica antidiabética (≤2 fármacos):
La muestra del estudio representa el 3,9% de los pacientes diabéticos de la Dirección de Atención Primaria Camp de Tarragona. La población estudiada fue de mayor edad y con más propensión a la obesidad en comparación con otras cohortes. La optimización del tratamiento farmacológico, principalmente mediante la desprescripción, mostró resultados similares a estudios previos, con una alta tasa de aceptación, pero una menor implementación, debido a factores como la valoración del MAP de la función del farmacéutico y las propuestas efectuadas, la carga asistencial y la aceptación de los pacientes.
La desprescripción fue la principal intervención (43,5%), alineándose con estudios que muestran beneficios en la reducción del riesgo de hipoglucemia y mortalidad. La suspensión de fármacos se justificaba por simplificación terapéutica, exceso de control de HbA1c y ausencia de eficacia. En segundo lugar, se promovió la intensificación de la posología (16,0%) en ausencia de un control óptimo de la HbA1c. En tercer lugar, se propuso el cambio por un equivalente terapéutico (12,6%), basándose en adaptación a las recomendaciones institucionales.
Las limitaciones del estudio incluyen la falta de un protocolo estandarizado al tratarse de una intervención práctica que forma parte de nuestra cartera de servicios, la ausencia de algunos datos (fecha de diagnóstico, adherencia y éxitus) y el tiempo de seguimiento relativamente corto.
¿Qué podemos concluir?
Encontramos pacientes con un control metabólico no idóneo en un porcentaje elevado. El estudio confirma la importancia de la colaboración entre MAPs y FAPs en la optimización del tratamiento farmacológico de la DM2. Se identificaron subgrupos de pacientes con mayor beneficio, destacando la importancia de la individualización del tratamiento farmacológico de la DM2.
Entrada elaborada por Clara Salom Garrigues, Cecília Campabadal Prats, Ferran Bejarano Romero, Tomàs Palanques Pastor, Silvia Conde Giner y Laura Canadell Vilarrasa, FAPs de la Gerencia de Atención Primaria y a la Comunidad del Camp de Tarragona del Institut Català de la Salut (ICS)
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