En los últimos tiempos, los FAP estamos teniendo un contacto más directo con los pacientes, lo que nos permite detectar mayor número de problemas relacionados con la medicación (PRM) y ayudar a su resolución.
Al consultar su historia clínica (HC) confirmamos que la paciente presentaba un síndrome mieloproliferativo tipo trombocitopenia esencial para el que requería el tratamiento con hidroxicarbamida. Además, tenía otras patologías de interés para el caso como: espondiloartrosis y estenosis lumbar con dolor tratado con infiltraciones, síndrome de dificultad respiratoria con requerimiento de oxígeno y una prótesis de rodilla izquierda con infecciones crónicas por Staphylococcus aureus meticilin sensible (SAMS).
Al consultar el tratamiento objetivamos dosis altas de opioides (fentanilo y tramadol) para el dolor crónico no oncológico (DCNO) y la prescripción de forma crónica de un antibiótico de amplio espectro (levofloxacino). Por este motivo, y complementariamente a la resolución del problema de suministro que motivó la cita telefónica, decidimos realizar una revisión de tratamiento siguiendo el algoritmo de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP). Para ello, llevamos a cabo una valoración multidimensional centrada en la persona, contemplando no sólo la situación clínica de la paciente sino también su estado funcional, mental y social.
Tras jerarquizar los problemas de salud que presentaba la paciente, los objetivos terapéuticos que nos planteamos priorizar fueron:
- Por un lado, la resolución del problema de suministro de hidroxicarbamida.
- Por otro lado, y de manera conjunta con su médico de familia (MF), la revisión del tratamiento del DCNO y el uso crónico de antibiótico de amplio espectro.
Punto por punto: resolución de los problemas de suministro
En primer lugar, tras confirmar el desabastecimiento de hidroxicarbamida y siguiendo las instrucciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), contactamos con el Servicio de Acceso a Medicamentos en Situaciones Especiales (sección de Medicamentos Extranjeros). En esta unidad nos indicaron que no tenían existencias del medicamento dada la alta demanda y que incluirían a la paciente en lista de espera. Ante la urgencia de la situación (la paciente carecía de medicación), a través del circuito de continuidad asistencial del hospital de referencia contactamos con el Servicio de Farmacia Hospitalaria para gestionar la dispensación en la unidad de pacientes externos.
Segunda parte: revisión del DCNO
En segundo lugar realizamos la revisión farmacoterapéutica, considerando la necesidad, efectividad, adecuación y seguridad de cada uno de los medicamentos.
Al abordar el tratamiento para el DCNO, comprobamos que la paciente estaba desde 2019 en tratamiento con dosis altas de fentanilo, 420 mg de dosis equivalente de morfina (DEM), con mal control del dolor; asimismo, presentaba tratamiento concomitante con tramadol y bromazepam.
En lo que respecta a la efectividad y adecuación de dicho tratamiento, la evidencia indica que los opioides en el DCNO tienen una eficacia limitada, lo que hace fundamental el uso prudente de estos fármacos, el estrecho seguimiento de los pacientes y que éstos, dentro del principio básico de autonomía, reciban una información adecuada sobre estos medicamentos
Recordemos también, que, con dosis elevadas (>120mg DEM), es importante valorar el posible fracaso terapéutico o la hiperalgesia y siempre es necesaria una reevaluación periódica. Por otro lado, una vez que ha sido necesario escalar a un opioide potente, debería suspenderse el opioide débil (en este caso, el tramadol).
En cuanto a los potenciales problemas de seguridad, es bien conocido que las dosis altas de fentanilo aumentan el riesgo de efectos adversos (depresión respiratoria y del sistema nervioso central (SNC), sobredosis y conductas adictivas, entre otros). En este caso, la paciente presentaba insuficiencia respiratoria crónica, por lo que el tratamiento concomitante con bromazepam y otros depresores del SNC (como el tramadol) aumentaba aún más el riesgo de reacciones adversas. Por último, aunque no menos importante, hay que destacar el uso crónico de benzodiacepinas, que, si bien no se recomienda en ningún caso, en los pacientes mayores está especialmente desaconsejado.
Tras la revisión del tratamiento del DCNO, contactamos con su MF para valorar la desescalada de fentanilo y reevaluar el tratamiento concomitante con tramadol y bromazepam. La MF contactó con la paciente y acordó una desescalada paulatina de fentanilo, encontrándose actualmente con dosis de 150 mcg; asimismo, se mantuvo el tratamiento con bromazepam y se intentó la desescalada de tramadol, sin éxito.
Last, but not least.. ¿Y las infecciones?
En lo que respecta a la infección crónica articular por SAMS, la paciente estaba en tratamiento con un antibiótico de amplio espectro (levofloxacino). Existen varias alertas de seguridad en relación al uso de quinolonas, ya que pueden producir reacciones adversas musculoesqueléticas y del sistema nervioso, especialmente en pacientes de edad avanzada. Por ese motivo, sólo deberían utilizarse cuando otros antibióticos recomendados no sean eficaces o no se toleren, por lo que nos planteamos su sustitución por un antibiótico de espectro más reducido.
A través del circuito creado en la Subcomisión PROA del hospital, se contactó con el Servicio de Infecciosas para reevaluar el tratamiento crónico con levofloxacino. Tras valorarlo junto con traumatología y dada la sensibilidad del microorganismo, se decidió su sustitución por una cefalosporina de 1ª generación (cefalexina), mejorando el perfil de seguridad y el riesgo de resistencias antimicrobianas.
Como conclusión, en este caso se han realizado tres intervenciones sobre la paciente. La primera de ellas ha sido resolver un problema de desabastecimiento de una medicación sin alternativa terapéutica, a través de los circuitos de continuidad asistencial con el hospital. En segundo lugar, se ha conseguido la reducción paulatina de la dosis de un opioide potente para el tratamiento del DCNO, dado el riesgo asociado a la utilización de dosis elevadas. Por último, con respecto al tratamiento antibiótico crónico, la elección de uno de menor espectro ha mejorado el perfil de seguridad y reducido el riesgo de generación de resistencias.
Estas actuaciones ponen de manifiesto que el contacto directo del paciente con el FAP nos permite, de forma oportunista, identificar PRM y resolverlos. Además, este caso se ha abordado por diferentes profesionales de distintos niveles asistenciales, lo que denota la importancia del trabajo multidisciplinar y del establecimiento de circuitos interniveles que nos permitan hacer un abordaje más integral del paciente.
Entrada elaborada por Blanca Basagoiti Carreño (Farmacéutica de Atención Primaria de la Dirección Asistencial NorOeste, del Servicio Madrileño de Salud), Eva Prieto Utiel (Farmacéutica de Atención Primaria de la Dirección Asistencial NorOeste, del Servicio Madrileño de Salud) y Ana Díez Alcántara (Farmacéutica de Atención Primaria de la Dirección Asistencial SurEste, del Servicio Madrileño de Salud), basada en la revisión farmacoterapéutica que presentaron en el XXVIII Congreso de SEFAP
La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que las autoras desarrollan su actividad profesional.
