Garantizar la seguridad en la prescripción de medicamentos es un desafío constante en atención primaria, especialmente en pacientes polimedicados. En este sentido, el farmacéutico de atención primaria (FAP) es un aliado estratégico para identificar y evitar las combinaciones inadecuadas de fármacos que podrían poner en riesgo la salud de los pacientes
En un estudio prospectivo realizado durante el año 2023, se observa que la intervención activa de los FAP, a través de la revisión de tratamientos, complementada con una colaboración estrecha con los médicos de familia (MF), mejora significativamente la seguridad en las prescripciones.
¿Por qué evitar combinaciones inadecuadas de medicamentos?
Los pacientes polimedicados tienen mayor riesgo de presentar combinaciones farmacológicas inapropiadas que, no solo carecen de beneficio clínico, sino que también pueden causar eventos adversos graves.
En la Comunidad de Madrid (CAM), los FAP que trabajan en la Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, seleccionan cada año una serie de indicadores de farmacia1 para trabajar por parte de los profesionales de atención primaria.
Desde 2023, los profesionales trabajan con un nuevo indicador de farmacia llamado “Pacientes adultos con combinaciones inadecuadas”, enfocado en cinco combinaciones críticas:
- Duplicidad Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina (ISRA): presenta riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y daño renal.
- ISRA con Sacubitrilo/Valsartán: agrava el riesgo de insuficiencia renal y además la combinación de IECA+Sacubitrilo/Valsartan está contraindicada por incremento del riesgo de angioedema.
- iDPP-4 + agonistas del receptor GLP-1: tienen la misma vía metabólica, por lo que su coadministración no añade eficacia, aumentando los riesgos asociados como la pancreatitis.
- Fármacos para la demencia + antimuscarínicos urinarios: presentan acciones opuestas que neutralizan sus efectos.
- Bifosfonatos + denosumab: no hay evidencia científica que sustente su uso conjunto; puede aumentar el riesgo de hipocalcemia y fracturas atípicas por su efecto acumulativo
A propósito de la implementación de este indicador, los FAP asistenciales de la CAM realizaron un documento FarmaAP2 con la información sobre estas combinaciones. Los FarmaAP son publicaciones con la información farmacoterapéutica actualizada de mayor relevancia en AP, con un formato corto y visual, que se realizan como apoyo a los profesionales sanitarios en su práctica clínica habitual.
El papel del FAP: Estrategia de intervención
El estudio se realizó en pacientes mayores de 18 años de los 31 centros de salud (CS) del área sur de la Comunidad de Madrid desarrollándose en dos fases:
1. Fase Formación inicial:
Los FAP impartieron sesiones formativas a los MF sobre los riesgos de las combinaciones seleccionadas, presentándoles la justificación de cada una de las combinaciones asi como el FarmaAP de combinaciones inadecuadas relacionado. Además, les facilitaron la relación de pacientes afectados de su cupo con dichas combinaciones para que pudieran revisar los tratamientos de manera proactiva.
2. Fase Intervención a los 6 meses de la formación inicial:
Grupo Intervención (14 CS): además de la formación inicial, los FAP revisaron los tratamientos de los pacientes que mantenían activa una combinación inadecuada 6 meses después de la formación inicial. Esta revisión de tratamiento la realizaron a través de la historia clínica (HC), lo que permitió detectar las combinaciones inadecuados en el contexto global de la situación del paciente. Asi, las recomendaciones que identificaron se registraron en la HC del paciente y posteriormente, se agendo la revisión con los MF para ajustar los tratamientos conjuntamente según las decisiones pertinentes.
Grupo Control (17 CS): solamente recibieron la formación y los listados iniciales. El FAP no hizo revisión del tratamiento de los pacientes de estos centros.
Resultados del estudio
Impacto global en las combinaciones inadecuadas
Al inicio del estudio, en enero de 2023, se identificaron 823 pacientes con combinaciones farmacológicas inadecuadas.
Al finalizar el estudio, en diciembre de 2023, se midió el impacto global de la intervención en las prescripciones de combinaciones y se alcanzó una reducción total del 43% (IC95: 39%-46%), con variaciones significativas entre los dos grupos:
- Grupo Intervención: Reducción del 56% (IC95: 51%-60%)
- Grupo Control: Reducción del 30.6% (IC95: 25%-34%)
- Diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001)
Impacto del FAP en el grupo intervención
Se identificaron inicialmente 317 pacientes con combinaciones inadecuadas en los 14 CS seleccionados como grupo intervención. De estos 317, los MF modificaron tratamientos en el 16,8% de los casos de manera proactiva, por los que el FAP no les realizó ninguna intervención.
Sobre el 83,2% restante que no modificaron los MF proactivamente, el FAP realizo la revisión de tratamiento individualizada, consiguiendo una reducción de las prescripciones de combinaciones inadecuadas por parte del MF del 71.2% (IC95: 65%-76%).
Resultados específicos por combinación
La intervención fue especialmente exitosa en las combinaciones de bifosfonatos con denosumab, donde se eliminó completamente esta práctica en el grupo intervención. Por otro lado, la combinación de iDPP-4 con GLP-1 mostró la reducción más modesta, sugiriendo la necesidad de estrategias adicionales para abordar esta problemática
Discusión: ¿Por qué funciona la intervención del FAP?
La participación del FAP en la revisión de tratamientos y su comunicación directa con los MF resultaron fundamentales para mejorar la seguridad en la prescripción. Este enfoque demostró ser más efectivo que una estrategia exclusivamente formativa.
Los factores clave del éxito de este estudio fueron:
- La posibilidad de revisar las historias clínicas de los pacientes, permitiendo identificar problemas en tiempo real y proponer soluciones basadas en la evidencia.
- La colaboración multidisciplinar que fomenta una relación constructiva entre el FAP y los MF, facilitando la toma de decisiones conjunta.
- La formación continua de los profesionales que fomenta la sensibilización sobre los riesgos específicos de cada combinación y les aumenta el empoderamiento para realizar los cambios.
Por el lado contrario, las dos limitaciones principales fueron:
- La falta de aleatorización, ya que los CS se seleccionaron al grupo intervención o al grupo control según la organización interna del servicio y la disposición de los FAP responsables de los centros, lo que puede introducir sesgos.
En la CAM hay 53 FAP asistenciales, lo que supone una ratio de FAP/CS de 5, una ratio FAP/MF de 75. - La variabilidad de la respuesta de los MF, ya que no todos adoptaron las recomendaciones con la misma rapidez, lo que puede haber influido en los resultados
Conclusiones y futuro del FAP en la atención primaria
El estudio confirma que la intervención clínica del FAP es una herramienta eficaz para reducir combinaciones farmacológicas inadecuadas y promover una atención más segura. Se lograron reducciones significativas en las combinaciones inadecuadas, especialmente en las categorías de mayor riesgo.
La participación del FAP, fomenta un cambio cultural en la práctica médica, centrado en la seguridad del paciente.
Este modelo de intervención puede servir de referencia para otras iniciativas, consolidando al FAP como una figura indispensable en los equipos multidisciplinares de atención primaria. Juntos, médicos, farmacéuticos y demás profesionales sanitarios, podemos ofrecer una atención más segura y de calidad para nuestros pacientes.
Bibliografía
1. Manual de indicadores de la CAM (exclusivo del SERMAS), que contiene la siguiente bibliografía:
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (IECA/ARA II): restricciones de uso [Internet] 2014
- Entresto® Ficha técnica
- Criterios para la utilización de antidiabéticos no insulínicos en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2. Madrid: Comunidad de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, Consejería de Sanidad; febrero 2020. 86 p. (Criterios: nº 10)
- Hernández Arroyo MJ, Díez Madero A. Antagonismo farmacológico entre anticolinérgicos y fármacos para el Alzheimer ¿mito o realidad? Ojo de Markov nº50.
- Memantina Cinfa EFG. Ficha técnica
- Delgado Silveira E, Montero Errasquin B, Munoz Garcia M, Velez-Diaz-Pallares M, Lozano Montoya I, SanchezCastellano C, et al. Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los criterios STOPP-START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50(2):89–96
- Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Comunidad de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, Consejería de Sanidad; 2015.
- Elena Tsourdi et al. Fracture Risk and Management of Discontinuation of Denosumab Therapy: A Systematic Review and Position Statement by ECTS, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 106, Issue 1, January 2021, Pages 264– 281,
Entrada elaborada por Jimena Ramón García, Farmacéutica Atención Primaria de la Dirección Asistencial Sur. Servicio Madrileño de Salud, basada en la comunicación que presentó en el XXVII Congreso de SEFAP, que tenéis disponible aquí
La publicación de esta entrada se ha realizado con carácter personal y no tiene por qué representar la posición de la organización en la que la autora desarrolla su actividad profesional.
